WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW
W ROKU SZKOLNYM 2015/2016
(należy złożyć w sekretariacie szkoły do 15 września 2015r.)
I. Dane wnioskodawcy (rodzica, prawnego opiekuna, rodzica zastępczego)
1. Imię i nazwisko ………………………………………………………………….
2. PESEL ……………………………….…………………………………………..
3. Adres zamieszkania ……………………………………………………………..
4. Numer telefonu ………………………………………………………………….
II. Wnioskuję o przyznanie dofinansowania do zakupu podręczników dla dzieci (dotyczy
uczniów, którzy w roku szkolnym 2015/2016 będą uczęszczać do klasy III lub posiadają
orzeczenie o kształceniu specjalnym):
lp.
Nazwisko i imię
Klasa
uwagi
III. Sytuacja rodzinna ucznia:
Ilość osób w rodzinie pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym:
Łączny miesięczny dochód netto z miesiąca poprzedzającego
miesiąc złożenia wniosku całego gospodarstwa domowego
wyniósł:
Miesięczny dochód netto z miesiąca poprzedzającego miesiąc
złożenia wniosku w przeliczeniu na osobę wyniósł:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach związanych z
przyznaniem dofinansowania do podręczników, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o
ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 10, poz. 926 z późn. zm.)
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego w przypadku podania
nieprawidłowych danych, oświadczam, że dane zamieszczone w niniejszym wniosku są
zgodne ze stanem faktycznym oraz nie posiadam innych dochodów oprócz wymienionych we
wniosku.
………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
IV. Do wniosku należy dołączyć:

Zaświadczenie o wysokości dochodów,

w przypadku korzystania ze świadczeń rodzinnych lub świadczeń rodzinnych wraz z dodatkami
wystarczy przedstawić zaświadczenie o pobieraniu świadczenia,
lub

rodziny, które do tej pory nie korzystały z tej formy pomocy mogą złożyć w gminie wniosek
o to świadczenie,
lub

tylko w wyjątkowych sytuacjach dołączyć do wniosku zaświadczenie (z Urzędu Skarbowego)
o wysokości dochodów osiąganych przez członków rodziny w roku 2013 wraz z zaistniałymi
zmianami do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie do zakupu podręczników oraz inne
dokumenty wskazane w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 3 stycznia
2013 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U.
z 2013 r., poz. 3),

a w wyjątkowych i uzasadnionych przypadkach zamiast zaświadczenia może być dołączone
oświadczenie o wysokości dochodów.

fakturę VAT wystawioną imiennie na ucznia, rodzica (prawnego opiekuna, rodzica
zastępczego) rachunek, paragon lub oświadczenie o zakupie podręczników (wg wzoru
dostępnego w sekretariacie szkoły).
V. Uzasadnienie w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia pochodzącego z rodziny,
w której dochód przekracza kryterium dochodowe (574 zł netto/osobę):
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………......................................................
Zgodnie z § 3 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 23 czerwca 2015 r. w sprawie
szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników
i materiałów dydaktycznych, wartość pomocy nie może przekroczyć kwoty 225 zł - dla ucznia
klasy III szkoły podstawowej, 325 zł – dla ucznia niepełnosprawnego z klasy V i VI.
DECYZJA DYREKTORA W SPRAWIE PRZYZNANIA POMOCY
Po analizie wniosku o dofinansowanie zakupu podręczników dla ucznia/uczniów klasy
…………………..…………………………………….…………………………………………
(imię i nazwisko ucznia/uczniów)
Przyznaję / nie przyznaję pomocy w wysokości……….……………………………………..
…………………………………..
(podpis dyrektora)