Załącznik nr 2b - część II - Formularz cenowy dla Zadania nr 2

Załącznik nr 2 B do SIWZ
FORMULARZ CENOWY DLA CZĘŚCI NR 2
dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego,
zgodnie z Regulaminem Udzielania Zamówień Sektorowych przez Zamawiającego, na usługi pn.:
„Ubezpieczenie pojazdów”.
o wartości zamówienia mniejszej niż kwoty określone w przepisach wydanych na podstawie art. 11 ust. 8 ustawy
z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity: Dz. U. 2013 r. poz. 907 z. późn. zm.)
Ogłoszonego przez zamawiającego:
Warmia i Mazury sp. z o.o. zarejestrowana w Rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod
pozycją KRS: 0000399439 prowadzonym przez Sąd Rejonowy w Olsztynie, VIII Wydział Gospodarczy – Krajowego
Rejestru Sądowego,
siedziba :Szymany 150, 12-100 Szczytno
12-100 Szczytno
Numer Regon: 281345971
Numer NIP:
7451842294
Niniejsza formularz cenowy zostaje złożony przez:
l.p.
1.
Nazwa(y) Wykonawcy(ów)
Adres(y) Wykonawcy(ów)
Oferta cenowa za obowiązkowe ubezpieczenie posiadaczy pojazdów mechanicznych OC w rocznym
okresie ubezpieczenia
Tabela nr 1
Lp
1.
2.
3.
4.
5.
Rodzaj pojazdu Ilość
osobowe
Przyczepy,
ciągniki rolnicze
Ciągniki
samochodowe
Ciężarowe do
3,5t
Specjalne
Łączna suma
ubezp.
8
497 506,00 zł
3
3 000,00 zł
Składka
OC za
pojazd
2
1
110 807,00 zł
4
4 414 950,00 zł
Łącznie składka roczna
WARMIA I MAZURY Sp. z o.o.
Szymany 150
12-100 Szczytno
tel./fax: +48 89 623 19 76
www.mazuryairport.pl
Łącznie
Stawka
składka za
AC
OC
Składka
AC2
X
X
X
X
Składka
NNW za
pojazd
X
Łącznie
składka za
NNW
x
Składka
assisstance
za pojazd
x
x
x
X
Nr Rejestru Sądowego
KRS 0000399439
Sąd Rejonowy w Olsztynie,
VIII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego
NIP PL-7451842294, REGON 281345971
Bank PEKAO SA
Nr konta: 29124066701111001041806402
Kapitał zakładowy: 26 908 000,00 PLN
wpłacono w całości
Składka łączna
2.
Podsumowanie cen cząstkowych dla Części nr 2
Tabela nr 2.1.
Rodzaj ubezpieczenia
1.
2.
Oferta cenowa za obowiązkowe ubezpieczenie
1.
odpowiedzialności cywilnej pojazdów mechanicznych
składka za roczny
okres ubezpieczenia
3.
składka za trzyletni
składka za dwuletni
1,2
okres ubezpieczenia1 okres ubezpieczenia
5.
4.
Oferta cenowa za ubezpieczenie pojazdów lądowych
od uszkodzeń i kradzieży
Oferta cenowa za ubezpieczenie następstw
3.
nieszczęśliwych wypadków kierowców i pasażerów
2.
Ogółem:
(do przeniesienia do oferty
Tabeli nr 4.1. poz. 1 kolumna 3)
1 należy
wpisać odpowiednio dwu i trzykrotność składki rocznej
2w
przypadku przedłużenie umowy na trzeci roczny okres ubezpieczenia zgodnie z warunkami opisanymi w Umowie o
wykonanie zamówienia publicznego – Załącznik nr 6b
3.
Oferta cenowa dla Części nr 2
Tabela nr 3.1.
składka za maksymalny
(trzyletni) okres
ubezpieczenia
3.
Rodzaj ubezpieczenia
1.
1.
2.
Oferta cenowa za ubezpieczenie Części nr 2
2.
Ogółem:
3.
Maksymalna zaoferowana cena z uwzględnieniem 50%
przewidywanego wzrostu składki z tytułu doubezpieczeń i
dokonanych inwestycji
(do przeniesienia do oferty Załącznik nr 3 pkt. 8, Część nr 1)
UWAGA! W Tabeli nr 3.1. w poz. 3, kolumna 3. należy wpisać maksymalną cenę za wskazaną Część
zamówienia wyliczoną w oparciu o cenę ogółem (poz. 2, kolumna 3) podwyższoną o 50%. Maksymalna
zaoferowana cena stanowi ofertę cenową Wykonawcy i w tej wysokości należy ją przenieść do
Formularza oferty.
Podpis(y):
Lp.
Data
Nazwisko i imię osoby (osób) uprawnionej(ych)
Podpis(y) osoby(osób)
uprawnionej (ych)
WARMIA I MAZURY Sp. z o.o.
Szymany 150
12-100 Szczytno
tel./fax: +48 89 623 19 76
www.mazuryairport.pl
Nr Rejestru Sądowego
KRS 0000399439
Sąd Rejonowy w Olsztynie,
VIII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego
NIP PL-7451842294, REGON 281345971
Bank PEKAO SA
Nr konta: 29124066701111001041806402
Kapitał zakładowy: 26 908 000,00 PLN
wpłacono w całości
WARMIA I MAZURY Sp. z o.o.
Szymany 150
12-100 Szczytno
tel./fax: +48 89 623 19 76
www.mazuryairport.pl
Nr Rejestru Sądowego
KRS 0000399439
Sąd Rejonowy w Olsztynie,
VIII Wydział Gospodarczy
Krajowego Rejestru Sądowego
NIP PL-7451842294, REGON 281345971
Bank PEKAO SA
Nr konta: 29124066701111001041806402
Kapitał zakładowy: 26 908 000,00 PLN
wpłacono w całości