Klek S- LZ w domu

Żywienie w Onkologii 2011
Wskazania do żywienia w warunkach domowych.
Wsparcie żywieniowe, poradnictwo dietetyczne,
całkowite żywienie do- i pozajelitowe
Stanisław Kłęk
Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego
Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick’a, Skawina
Tematy do dyskusji
1. Definicje: żywienie poza- i dojelitowe w warunkach
domowych
2. Miejsce interwencji doustnej (ONS)
3. Kwalifikacja/ dyskwalifikacja (!)
4. Wskazania, przeciwwskazania do leczenia żywieniowego w
domu
5. Wybór drogi żywienia
6. Monitorowanie leczenia
7. Zakończenie leczenia
8. Leczenie uzupełniajace
Wskazania do domowego
żywienia pozajelitowego
Nienowotworowe
Nowotworowe
Mieszane
Definicje: żywieniowe dojelitowe w warunkach
domowych wg NFZ
Podawanie białka lub źródeł białka, tłuszczów, węglowodanów,
elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody, przy
użyciu diet innych niż naturalne, w sposób inny niż doustnie
(przetoka odżywcza, zgłębnik wprowadzony do żołądka,
dwunastnicy lub jelita cienkiego), wykonywane w domu chorego
wraz z kompleksową opieką nad chorym wynikającą z choroby
podstawowej i prowadzonego leczenia
Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 68/2009/DSOZ Prezesa NFZ (3.11.2009 r)
4
Definicje: żywieniowe pozajelitowe w
warunkach domowych wg NFZ
Podawanie źródeł białka i energii oraz elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowych i wody
drogą dożylną w domu chorego wraz z kompleksową opieką nad chorym wynikającą z
choroby podstawowej i prowadzonego leczenia, obejmującą:
•
•
•
•
•
•
przygotowanie chorego do leczenia w warunkach domowych,
zapewnienie ciągłego kontaktu z chorym,
program badań kontrolnych zgodnie z obowiązującymi standardami,
dostarczanie preparatów, sprzętu i niezbędnych środków opatrunkowych do domu
chorego specjalnie do tego przeznaczonym transportem, w sposób i w warunkach
zapewniających ich dostarczenie bez narażenia na zanieczyszczenie lub zmianę
właściwości farmakologicznych,
zapewnienie hospitalizacji w przypadku podejrzenia lub wystąpienia powikłań oraz innych
wskazań wymagających leczenia szpitalnego (w oddziale szpitalnym świadczeniodawcy
lub w oddziale szpitalnym innego świadczeniodawcy udzielającego świadczeń w tym
zakresie).
leczenie przeciwzakrzepowe.
Załącznik nr 4 do Zarządzenia Nr 68/2009/DSOZ Prezesa NFZ (3.11.2009 r)
5
Braki w definicjach/refundacji
- Poradnictwo dietetyczne
- Leczenie żywieniowe przy użyciu diet doustnych:
suplementy pokarmowe (ONS, sip feeding)
6
Wskazania do leczenia
Wskazania do leczenia żywieniowego
Istnieją właściwie tylko dwa wskazania do
leczenia żywieniowego:
1/ spodziewany brak możliwości włączenia diety
doustnej przez ponad 7 dni
2/ obecne lub zagrażające niedożywienie
ESPEN GUIDELINES ON ENTERAL& PARENTERAL NUTRITION 2006/2009
Zywienie dojelitowe
EN - wskazania
• Nieprzyjmowanie
pokarmów doustnie
– Pacjent nieprzytomny
– Zaburzenia połykania
• Neurogenne
• Niedrożność przełyku
• Zaburzenia motoryki
przełyku
• Choroba nowotworowa
– Opóźnione opróżnianie
żołądkowe
• Gastropareza
• Niedrożność npl
• Niewystarczająca podaż
– Zaburzeniu trawienia /
wchłaniania
• SBS
• Popromienne zapalenie
jelit
• Choroba Crohna
• Mukowiscydoza
–
–
–
–
Okres okołooperacyjny
IT
OZT
Anoreksja
10
Lloyd et al, Artificial nutrition: principles and practice of enteral feeding; Clin Colon Rectal Surg. 2004 May;17(2):107-18
HEN - wskazania
• Schorzenia neurologiczne
-
Stan po udarze mózgu
-
Mózgowe porażenie dziecięce
-
Stan po urazie głowy, rdzenia kręgowego
-
SM
-
SLA
-
Demencja (ch. Alzheimera, ch. Parkinsona)
11
HEN - wskazania
• Choroba nowotworowa
– Nowotwory głowy i szyi
– Nowotwory górnego odcinka przewodu pokarmowego
• Przełyk
• Żołądek
• Choroby genetyczne
–
–
–
–
Wady chromosomalne
Wady anatomiczne jamy ustnej, gardła
MPs
Choroby spichrzeniowe
12
ŻYWIENIE DOJELITOWE
Każdy pacjent, w przypadku którego nie istnieje
możliwość odżywiania doustnego, a wytworzony
został dostęp do przewodu pokarmowego (lub
można wytworzyć taki dostęp)
•
•
•
•
•
1.01-31.12.1998
23 ośrodki w 8 krajach
1397 pacjentów
>65rż – 55,4%
Dostęp
– PEG - 58,2%
– NGT - 29,3%
– Jejunostomia - 5,8%
• Występowanie
– 163 pt/milion
mieszkańców/rok
14
•
•
•
•
•
•
2001-2005
Pn Włochy
655 pacjentów
>65rż – 81,3%
Powrót do p.o. – 7,9%
Dostęp
– PEG - 40,9%
– NGT - 53%
– Jejunostomia - 3,8%
• Występowanie
– 308pt/milion
mieszkańców/rok
15
HEN - Małopolska
• 1.01-30.11.2010
2%
12%
26%
15%
24%
21%
neurodegeneracyjne
nerwowo-naczyniowe
Rak głowy-szyi
Npl złośliwy inny
Uraz glowy
Inne
16
Żywienie pozajelitowe
WSKAZANIA DO HPN: ŚWIAT
Najczęstsze wskazanie: choroba nowotworowa (39%)
2%
15%
Ch.nowotw.
Ch.Crohna
39%
19%
Naczyniopoch.
AIDS
WSKAZANIA DO HPN: ŚWIAT
Najczęstsze wskazanie nienowotworowe: zaburzenia
naczyniopochodne (80%)
Ale: badanie Europejskie (n=228)
- choroba Leśniowskiego-Crohna: 33%
- zator t. krezkowej: 25%
- powikłania chirurgiczne: 19%
- niedrożność: 8%
- popromienne zapalenie jelit:4%
- inne
EUROPA
France
Number
of
patients
173
Crohn's Vascular Cancer Radiation AIDS Others
disease
16%
23%
27%
15%
0.5%
18.5%
United Kingdom
72
44%
14%
5%
2%
-
35%
Belgium
26
12%
15%
23%
15%
35%
-
Denmark
15
20%
13%
8%
26%
-
33%
The Netherlands
45
13%
11%
60%
-
-
16%
Spain
31
16%
13%
39%
-
6%
25%
Poland
14
14%
50%
-
14%
-
22%
Pol and
ESPEN-HAN, Clin Nutr 1999, 18, 135
Najczęstsze wskazania do ŻP
 choroba zrostowa i wielopoziomowa niedrożność przewodu pokarmowego,
nie poddające się leczeniu operacyjnemu (najczęściej nowotwory
ginekologiczne)
 krańcowe wyniszczenie wymagające długotrwałego żywienia pozajelitowego
 zespół krótkiego jelita, zespół jejunostomii końcowej
 nowotwory głowy i szyi uniemożliwiające wprowadzenie dostępu do żywienia
dojelitowego
Jednostki chorobowe:
-
Wewnątrzotrzewnowy rozsiew nowotworowy
-
Wolnorosnący guz, szczególnie zewnątrzotrzewnowy
-
Nowotwory jajnika
-
Wznowa nowotworowa
-
Liczne przerzuty wewnątrzbrzuszne
Wskazanie główne
=
niewydolność jelit (Intestinal Failure)
Sytuacja, w której przewód pokarmowy nie jest w
stanie przetworzyć wystarczającej ilości
pokarmu, tak aby zapewnić właściwy stan
odżywienia.
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
Włączenie ŻP zaleca się u pacjentów, którzy nie mogą być
żywieni drogą przewodu pokarmowego oraz:
1. Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu
postępu choroby nowotworowej (najczęściej z powodu
niedrożności lub niemożności połykania)
2. Stopień wydolności oraz jakość życia chorego są
akceptowalne
3. Pacjent i rodzina mają silną motywację do poddania się
wymagającej procedurze, której skuteczność nie została
jeszcze ostatecznie potwierdzona
ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology, F.Bozzetti
i wsp. Clinical Nutrition 28(2009),445-454
Czy pacjent jest kandydatem do ŻP w domu?
Nie ma innej możliwości dostarczenia składników odżywczych
Przewidywany okres przeżycia jest nie krótszy niż 2-3
miesiące (umożliwienie prawidłowego szkolenia i
bezpiecznego włączenia żywienia)
Śmierć z powodu głodzenia nastąpi wcześniej niż z powodu
postępu choroby
Pacjent jest zdolny do samoobsługi i spędzania >50% czasu
poza łóżkiem (ECOG <2, Karnoffsky >50)
Stwierdza się brak lub jednie niewielkie objęcie procesem npl
życiowoważnych narządów
Czy pacjent jest kandydatem do ŻP w domu?
Stwierdza się brak niekontrolowanych objawów
chorobowych oraz brak wysięku opłucnowego lub
wodobrzusza
Pacjent (i/lub opiekun) jest zdolny pod względem
fizycznym, umysłowym i emocjonalnym do rozpoczęcia,
prowadzenia i kontrolowania ŻP w domu
Warunki domowe pozwalają na bezpieczne żywienie
Pacjent zna rozpoznanie choroby i świadomie decyduje się na
stosowanie ŻP w domu
Przeciwwskazania?
Brak standardów
Wskazania do domowego żywienia
pozajelitowego – ONKOLOGIA
‘…withholding a drug or invasive procedure will not produce
disease in otherwise healthy humans, whereas essential
nutrients must be provided to both heathy and ill people.’
ASPEN Board of Directors, 2002
Wskazania do domowego żywienia
pozajelitowego – ONKOLOGIA
‘Powinno się raczej dążyć do utrzymania podaży płynów i żywienia w przypadku
wszystkich pacjentów, którzy wymagają tych form terapii, a leczenie powinno
się utrzymywać do momentu, w którym niebezpieczne konsekwencje
przeważą potencjalny zysk dla chorego’
Konferencja Biskupów Katolickich, 1995
Wybór drogi podaży
Wybór drogi podaży
DROGA DOUSTNA
(ZAWSZE jeśli tylko możliwa)
ŻYWIENIE DOJELITOWE
(większość chorych: zgłębnik, stomia)
ŻYWIENIE POZAJELITOWE
(pojedyncze, bardzo uzasadnione
przypadki)
HEN - Małopolska
• 1.01-30.11.2010
15%
5%
14%
66%
PEG
Gastrostomia
Jejunostomia
Zgłębnik
31
Określenie zapotrzebowania na
składniki odżywcze
ZAPOTRZEBOWANIE NA SKŁADNIKI ODŻYWCZE
•
•
•
•
•
•
•
20-25 kcal/kg m.c. / dobę - pacjenci leżący
25-30 kcal/kg m.c. / dobę – pacjenci chodzący
Białko: 1 - 1,2 g AA/kg m.c./dobę
Woda: nie przekraczać 30 ml/kg m.c./d
Na+ - do 1 mmol/kg m.c./dobę
Źródło energii: głównie tłuszcze
Dodatek substancji immunomodulujących - wskazany
Leczenie uzupełniające
OPIEKA W KACHEKSJI NOWOTWOROWEJ
• Leczenie: bólu, zaparć, depresji, męczliwości, zaburzeń
wchłaniania, cukrzycy
• Ćwiczenia fizyczne
 Leki przeciwzapalne: NSAID (ibuprofen), EPA (omega 3




nienasycone kw. tłuszczowe)
EPO
steroidy (octan megestrolu, dexametazon)
leki stymulujące apetyt
Leczenie żywieniowe?
Kwestia zakończenia
leczenia
Wytyczne ESPEN - ŻP w onkologii
Leczenie żywieniowe powinno być prowadzone w celu
ograniczenia utraty masy ciała dopóty, dopóki chory
wyraża zgodę i dopóki nie rozpoczęła się jeszcze faza
umierania.
U schyłku życia większość chorych wymaga jedynie
minimalnej ilości pożywienia i płynów do zaspokojenia
głodu i pragnienia.
ESPEN Guidelines, 2006
C o jest ważne dla pacjenta?
1/ bycie świadomym
2/ pogodzenie z Bogiem
3/ możliwość pomocy innym, modlitwy
4/ brak niekontrolowanych objawów chorobowych
Wytyczne ESPEN - ŻP w onkologii
Czym się kierować?
1.
2.
3.
4.
Możliwością uzyskania dobrego efektu klinicznego
Brakiem ryzyka zaszkodzenia
Szacunkiem dla chorego
Sprawiedliwością: leczenie musi być: odpowiednie,
wystarczające, konieczne, wskazane medycznie, uzasadnione
ekonomicznie
Sesja onkologiczna podczas
XIV Zjazdu PTŻPID: 18-20 V 2012