Pobierz ankietę w wersji PDF
Transkrypt
Pobierz ankietę w wersji PDF
CENTRUM ONKOLOGII – INSTYTUT IM.MARII SKŁODOWSKIEJ - CURIE 02 - 781 Warszawa ul. W. K. Roentgena 5 PORADNIA GENETYCZNA Tel. (22) 546 29 35 ANKIETA ZGŁOSZENIOWA Prosimy wypełnić czytelnie drukowanymi literami Nazwisko i imię: Wiek: Numer telefonu: PESEL Adres: Jeśli Pani/Pan chorowała/chorował kiedyś na nowotwór, proszę podać jaki? W jakim wieku: ………………………………………………………………………………………………….. krewni Czy chorował na nowotwór? TAK NIE Lokalizacja nowotworu Wiek w jakim zachorował Jeśli zmarł, to w jakim wieku bracia siostry synowie córki wnuki ojciec bracia ojca siostry ojca dziadek ze strony ojca babcia ze strony ojca matka bracia matki siostry matki dziadek ze strony matki babcia ze strony matki Potwierdzam prawdziwość powyższych danych: Data, czytelny podpis osoby wysyłającej ankietę Informujemy, że badania genetyczne proponujemy wyłącznie rodzinom z grupy najwyższego ryzyka. Do Poradni Genetycznej wymagane jest skierowanie od lekarza Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Ankietę zgłoszeniową należy przesłać na adres: Poradnia Genetyczna Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej – Curie w Warszawie ul. W.K. Roentgena 5, 02 – 781 Warszawa. Po wysłaniu niniejszej ankiety prosimy o kontakt w sprawie ustalenia terminu ewentualnej konsultacji – Poradnia Genetyczna tel. (22) 546 29 35 w godz.9.00-14.00 w dni powszednie.