R092402 - - lipca 2002r. OTO STRESZCZENIE

OTO STRESZCZENIE PROCEDUR DOTYCZĄCYCH ODWOŁAŃ W SPRAWIE
ROSZCZEŃ PEŁNY OPIS TYCH PROCEDUR JEST WYSYŁANY AUTOMATYCZNIE,
BEZPŁATNIE, JAKO OSOBNY DOKUMENT.
ZATWIERDZANIE ŚWIADCZEŃ Z GÓRY
Ten plan dentystyczny nie wymaga zatwierdzenia usług dentystycznych z góry. Niemniej jednak, na
życzenie ubezpieczonego lub dentysty może zostać ustalona z góry wysokość świadczeń, aby wiedzieć zawczasu, przed podjęciem leczenia, jakie usługi są objęte tym planem. Zapłata jednak jest ograniczona tylko
do świadczeń objętych tym planem i podlega przepisom odnośnie udziału własnego, okresów oczekiwania,
limitów ubezpieczenia na rok i cały okres trwania polisy, a także zasad płatności dotyczących konkretnej
polisy.
JAK ODWOŁAĆ SIĘ OD ODMOWY ROSZCZENIA
Odmowa roszczenia w sprawie wypłaty świadczeń
Po złożeniu roszczenia o świadczenia niniejszego planu dentystycznego i odrzuceniu go częściowo lub
w całości, ubezpieczony zostanie o tym powiadomiony pisemnie w ciągu 30 dni od wpłynięcia wniosku,
chyba że z ważnych przyczyn dany wniosek wymaga dłuższego rozpatrywania. Decyzja zostanie przesłana
na formularzu o nazwie “Explanation of Benefits” (“Wyjaśnienie świadczeń”). Dentysta ubezpieczonego również zostanie powiadomiony o decyzji – na formularzu “Explanation of Payment” (“Wyjaśnienie
płatności”).
Jeżeli dane roszczenie wymaga dłuższego terminu rozpatrywania, Delta Dental Plan of Illinois pisemnie
powiadomi o tym ubezpieczonego i jego dentystę, podając przyczynę zwłoki, w ciągu 30 dni od daty
wpłynięcia wniosku ubezpieczonego. Jeżeli dodatkowy czas potrzebny jest dlatego, iż ubezpieczony lub
jego dentysta nie dostarczyli informacji koniecznych do podjęcia decyzji w sprawie roszczenia, takie powiadomienie dokładnie określi, jakiego rodzaju informacje są potrzebne. Ubezpieczony będzie mieć 45 dni
na uzupełnienie żądanych informacji, licząc od daty otrzymania zawiadomienia.
Składanie odwołania w sprawie odmowy roszczenia
Pytania dotyczące odrzucenia roszczenia należy kierować do Działu Obsługi Klienta DDPIL. Ponieważ na
większość pytań dotyczących świadczeń można uzyskać odpowiedź nieformalnie, DDPIL zachęca podjęcie
próby rozwiązania problemu poprzez rozmowę z Działem Obsługi Klienta. Ubezpieczony ma jednak
prawo pominąć nieformalne zapytania i złożyć wniosek o powtórne rozpatrzenie decyzji w sprawie roszczenia przez Komisję Rewizyjną (Reevaluation Committee) Delta Dental Plan of Illinois.
Aby odwołać się od odmownej decyzji w sprawie roszczenia, trzeba najpierw zwrócić się do Komisji
Rewizyjnej DDPIL o powtórne rozpatrzenie odmownej decyzji. Pisemny wniosek o ponowne rozpatrzenie
musi wpłynąć w ciągu 180 dni od daty pierwotnej odmowy.
R092402
--
1 lipca 2002r.
Odwołanie należy skierować do:
Delta Dental Plan of Illinois
Attention: Reevaluation Committee
801 Ogden Avenue
Lisle, Illinois 60532
Jest to również okazja do złożenia wszelkich dodatkowych dokumentów, akt medycznych lub innych informacji na poparcie odwołania, jak również pisemnych komentarzy. Należy koniecznie umieścić na wszystkich dokumentach imię i nazwisko pacjenta, imię i nazwisko ubezpieczonego oraz numer identyfikacyjny
ubezpieczonego. Należy przedstawić wszystkie fakty i teorie na poparcie swego roszczenia. Pominięcie
jakichkolwiek faktów lub teorii w pisemnym odwołaniu będzie traktowane jako rezygnacja z powoływania
się na nie. Innymi słowy, ubezpieczony straci prawo do wysuwania argumentów opartych na faktach i
teorii popierających swój wniosek, jeżeli nie przedstawi ich w swoim pisemnym odwołaniu.
Na życzenie ubezpieczonego DDPIL udostępni bezpłatnie kopie wszystkich dokumentów, danych i innych
informacji dotyczących danego roszczenia.
Komisja rewizyjna DDPIL powiadomi ubezpieczonego w ciągu 60 dni o wynikach powtórnego rozpatrzenia odmownej decyzji, chyba że uzna, iż z wyjątkowych przyczyn konieczny jest dłuższy termin rozpatrywania. Jeżeli potrzebne będą dodatkowe informacje, przed upływem 60 dni wysłane zostanie pisemne powiadomienie o przedłużeniu terminu rozpatrywania. W powiadomieniu tym będą również zawarte informacje o
szczególnych okolicznościach, które spowodowały przedłużenie terminu rozpatrywania oraz data, do kiedy
Komisja Rewizyjna spodziewa się podjąć decyzję w sprawie danego odwołania.
Jeżeli ubezpieczony nie wykorzysta do końca możliwości stworzonych przez opisane tu procedury
odwołań i złoży pozew do sądu w sprawie przyznania świadczeń, sąd może odmówić prawa do dochodzenia świadczeń ze względu na niewykorzystanie procedury odwołań Planu w należyty sposób.
SZCZEGÓLNE POSTANOWIENIA DOTYCZĄCE PROGRAMÓW DENTYSTYCZNYCH HMO
DELTACARE:
Poza wyjątkami omówionymi poniżej, roszczenia i odwołania złożone w ramach programów DeltaCare
podlegają tym samym procedurom jak te opisane w poprzednim rozdziale.
Roszczenia dotyczące sytuacji przed wykonaniem usługi (skierowania do specjalisty)
Jeżeli dentysta ogólny (“opieki podstawowej”) wystąpi o skierowanie pacjenta do specjalisty wymagające
uprzedniej zgody administratora DeltaCare, pacjent i kierujący dentysta ogólny zostaną powiadomieni
przez administratora DeltaCare o decyzji nie później niż 15 dni od złożenia takiego wniosku, chyba że
zajdą szczególne okoliczności wymagające dłuższego terminu.
Jeżeli dodatkowy czas potrzebny jest z przyczyn niezależnych od planu, administrator DeltaCare
zawiadomi o tym pacjenta i dentystę ogólnego w początkowo przewidzianym terminie 15 dni. W powiadomieniu tym pacjent i dentysta zostaną powiadomieni o szczególnych okolicznościach, które spowodowały
R092402
--
1 lipca 2002r.
przedłużenie terminu rozpatrywania oraz o dacie, do której administrator DeltaCare spodziewa się podjąć
taką decyzję.
Jeżeli przedłużenie terminu rozpatrywania potrzebne jest dlatego, iż dentysta ogólny wystawiający
skierowanie nie dostarczył informacji koniecznych do podjęcia decyzji, powiadomienie o przedłużeniu
terminu rozpatrywania konkretnie wymieni potrzebne informacje. Dentysta ogólny będzie miał 45 dni od
daty otrzymania powiadomienia na uzupełnienie brakujących informacji.
W przypadku odmowy skierowania do specjalisty, które wymaga uprzedniej zgody, pacjent lub dentysta z
sieci DMO będą mogli odwołać się od decyzji w ciągu 180 dni od otrzymania odmowy. Odwołanie musi
być przygotowane na piśmie i skierowane do:
DeltaCare Administrator
801 Ogden Avenue
Lisle, Illinois 60532
Administrator DeltaCare powiadomi wnioskodawcę o decyzji w ciągu 30 dni od daty otrzymania prośby o
ponowne rozpatrzenie.
Roszczenia dotyczące pomocy pilnie potrzebnej (skierowania w nagłym przypadku)
Jeżeli dentysta ogólny złoży wniosek o skierowanie w nagłym przypadku, Administrator DeltaCare
powiadomi pacjenta i dentystę ogólnego o decyzji możliwie najszybciej, nie później niż w ciągu 72 godzin
od otrzymania wniosku. Jeżeli dentysta ogólny nie dostarczy informacji wystarczających do podjęcia
decyzji w sprawie roszczenia, administrator DeltaCare powiadomi dentystę ogólnego nie później niż w
ciągu 24 godzin od otrzymania wniosku, jakie konkretnie informacje są potrzebne.
Jeżeli konieczne jest powtórne rozpatrzenie w trybie przyspieszonym odmowy świadczeń opieki pilnie
potrzebnej, pacjent lub dentysta ogólny mogą zwrócić się o powtórne rozpatrzenie odmowy telefonicznie,
faksem lub w innej przyspieszonej formie. Administrator DeltaCare powiadomi pacjenta i dentystę ogólnego o decyzji nie później niż w ciągu 72 godzin od otrzymania prośby o ponowne rozpatrzenie.
R092402
--
1 lipca 2002r.