pobierz - Signal Iduna

FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
- INDYWIDUALNE TERMINOWE UBEZPIECZENIE NA ŻYCIE/NA ŻYCIE i DOŻYCIE
Numer polisy: .........................................................................................................
Numer zdarzenia: .....................................................................................................
WYPEŁNIA UBEZPIECZONY/UPOSAŻONY
DANE UBEZPIECZONEGO/UPOSAŻONEGO
Imię:
Nazwisko:
Data urodzenia: D D M M R R R R
Seria i numer dowodu: .......................................................... PESEL:
Adres do korespondencji:
tel. kom.:
tel.:
e-mail :
Oświadczam, iż wyrażam zgodę na przekazywanie pod ww. numer telefonu kontaktowego oraz adres e-mail informacji o aktualnym statusie rozpatrywanego roszczenia:
D D M M R R R R
6
tak
6 nie
................................................................................................
podpis Ubezpieczonego/Uposażonego
Data
ZŁOŻONE ROSZCZENIE DOTYCZY (prosimy postawić znak „X“)
Śmierć Ubezpieczonego
Śmierć Ubezpieczonego wskutek Nieszczęśliwego Wypadku
Trwałe kalectwo Ubezpieczonego spowodowane Nieszczęśliwym Wypadkiem
Wystąpienie Ciężkiej Choroby
Wystąpienie Trwałej i Całkowitej Niezdolności Ubezpieczonego do Pracy i Samodzielnej Egzystencji
Pobyt w Szpitalu w następstwie Choroby lub wyniku Nieszczęśliwego Wypadku
Wykonanie u Ubezpieczonego Operacji Chirurgicznej
DANE UBEZPIECZONEGO
Imię i nazwisko:
Data urodzenia:
D D M M R R R R
PESEL:
INFORMACJE O ZDARZENIU
Data zdarzenia:
D D M M R R R R
Miejscowość: .........................................................................................................................................................
Prosimy podać przyczynę zgonu (dotyczy roszczeń z tyt. śmierci): .............................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................
Prosimy podać okoliczności i przebieg zdarzenia: ...................................................................................................................................................................................
SIŻ 2141/??.12
..............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................
1/3
Czy leczenie skutków wypadku zostało zakończone?* (termin leczenie oznacza bezposredni okres leczenia urazu oraz zakończenia rehabilitacji)
nie, przewidywany termin zakończenia leczenia (rok, miesiąc):
tak, data zakończenia leczenia (rok, miesiąc, dzień):
M M R R
D D M M
R R
R R
R R
Dotyczy wypadku:
Czy Ubezpieczony w chwili wypadku prowadził pojazd mechaniczny?*
Tak
Nie
*Jeżeli tak, to prosimy podać rodzaj pojazdu oraz numer i kategorie prawa jazdy.
...................................................................................................................................................................................................................................................................
Czy Ubezpieczony w chwili wypadku znajdował się pod wpływem alkoholu?*
Tak
Nie
Kto i gdzie udzielił Ubezpieczonemu pierwszej pomocy bezpośrednio po wypadku?
...................................................................................................................................................................................................................................................................
Czy był spisany protokół policyjny lub protokół przedstawiciela BHP w zakładzie pracy?*
Tak
Nie
Tak
Nie
Tak
Nie
*Jeżeli tak, należy dołączyć kopię.
Czy była przeprowadzona sekcja zwłok?*
*Jeżeli tak, należy dołączyć jej wynik.
Czy w związku ze śmiercią toczy się postępowanie sądowe?*
*Proszę podać przyczynę i rodzaj postępowania.
...................................................................................................................................................................................................................................................................
Konsultacje i badania lekarskie związane ze zdarzeniem: (dotyczy roszczenia z tytułu trwałego kalectwa, pobytu w szpitalu, wykonania operacji chirurgicznej lub wystąpienia
u Ubezpieczonego Ciężkiej Choroby)
Prosimy podać dane lekarzy, którzy badali lub leczyli Pana/Panią w związku ze zdarzeniem oraz dane lekarza, u którego zwykle się Pan/Pani leczy, jast Pana/Pani lekarzem
pierwszego kontaktu.
Imię i nazwisko lekarza
Adres miejsca pracy lekarza, telefon
Daty leczenia, konsultacji
Adres komendy policji lub prokuratury prowadzącej ewentualne dochodzenie (dotyczy zdarzeń zaistniałych w wyniku NW) ............................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
DYSPOZYCJA REALIZACJI ŚWIADCZENIA W PRZYPADKU USTALENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI TOWARZYSTWA
Kwotę świadczenia proszę przesłać na mój rachunek bankowy:
przelew na rachunek bankowy
właściciel rachunku: ........................................................................................... nazwa, oddział banku: ....................................................................................................
Nr konta: ...................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................................................................
ZAŁĄCZNIKI ZŁOŻONE PRZEZ UBEZPIECZONEGO/UPOSAŻONEGO WRAZ Z FORMULARZEM ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA
1.
Kopia dowodu osobistego Ubezpieczonego/Uposażonego
4.
2.
5.
3.
6.
Wykaz wszystkich dokumentów wymaganych do rozpatrzenia zgłaszanego roszczenia określają odpowiednie zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia na podstawie których
została zawarta Umowa Ubezpieczenia.
2/3
OŚWIADCZENIE UBEZPIECZONEGO/UPOSAŻONEGO
Oświadczam, że podane przeze mnie dane w niniejszym formularzu zgłoszenia roszczenia odpowiadają prawdzieJestem świadom odpowiedzialności karnej grożącej za udzielenie nieprawdziwych informacji
lub zatajenie okoliczności mających istotny wpływ na proces rozpatrywania roszczenia. Jestem świadom, że w razie ustalenia zatajenia okoliczności istotnych do rozpatrzenia roszczenia, SIGNAL IDUNA Życie Polska
TU S.A. może zmniejszyć lub odmówić wypłaty świadczenia.
Jednocześnie upoważniam SIGNAL IDUNA Życie Polska TU S.A. do wglądu we wszelką dokumentację związaną z niniejszym zdarzeniem, będącą w szczególności w posiadaniu placówekmedycznych, organów
Admiistracji Państwowej, wymiaru sprawiedliwości i innych towarzystw ubezpieczeniowych oraz dokonywania z nich niezbędnych odpisów, zgodnie z art. 22 ust. 1,4 i 5 oraz art. 25 ust. 1 Ustawy o działalności
ubezpieczeniowej z dnia 22.05.2003 (Dz. U. Nr 03.124.11).
D D M M R R R R
................................................................................................
podpis Ubezpieczonego/Uprawnionego
Data
WYPEŁNIA UBEZPIECZAJĄCY
DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
Imię/Nazwisko/Nazwa firmy: .........................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
Data rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej:
D D M M R R R R
......................................................................
Miejscowość
Data zakończenia Ubezpieczenia:
D D M M R R R R
Data
D D M M R R R R
..........................................................................................
podpis Ubezpieczonego
3/3