opis przypadku - Dental Tribune

implants_powikłania
Usunięciezłamanegonarzędzia
endodontycznegowbitego
wkośćszczęki–opisprzypadku
Removalofabrokenendodontictoolimbedded
inthejawbone–acasestudy
Autorzy_Bartłomiej Iwańczyk, Ewa Jankowska-Antczak, Igor Kresa i Andrzej Wojtowicz
Streszczenie: Ciało obce pozostawione w tkankach pacjenta jest rzadkim powikłaniem jatrogennym, trudnym w leczeniu i diagnostyce.
Diagnostyka przedzabiegowa z wykorzystaniem planowania trójwymiarowego oraz zastosowanie urządzenia wykrywającego metale pozwala na
zaplanowanie oraz przeprowadzenie udanego zabiegu.
Summary: A foreign body remaining in a patient’s tissues is a rare iatrogenic complication, dificult to treat and diagnose. Pre-treatment
diagnostics using three-dimensional planning and the use of a dental implant pointer for detecting metal makes it possible to plan and conduct
a successful procedure.
Słowa kluczowe: komplikacje jatogenne, złamane narzędzie w kości, poszukiwanie metalowych odłamów w kości.
Key words: iatrogenic complication, broken niddle in bone, metal factions in bone.
_Obecność ciała obcego w obrębie kości
szczęki lub żuchwy nie jest częstym problemem
klinicznym, jednak powoduje wiele wątpliwości
co do właściwego postępowania. Przyczyną pojawienia się metalicznego ciała obcego w obrębie
tkanek jamy ustnej, poza urazem, może być przebyty zabieg stomatologiczny lub chirurgiczny,
w czasie którego doszło do złamania używanego
narzędzia. Procedurą leczniczą w stomatologii,
która wiąże się z największym ryzykiem pozostawienia złamanego metalowego narzędzia jest
leczenie endodontyczne.1,6 Główną przyczyną
złamania narzędzi kanałowych jest zablokowanie
Ryc. 1
28
implants
3_2016
narzędzia w krzywiźnie opracowywanego kanału.
Odłamany fragment tkwi zwykle w świetle kanału
lub rzadziej ulega zakleszczeniu w okolicy apeksu
i penetruje tkanki okołowierzchołkowe.1,2
Innym opisywanym w literaturze metalicznym ciałem obcym jatrogennego pochodzenia
jest złamana igła iniekcyjna.3-6 Podanie środka
znieczulającego jest zabiegiem, który może wywołać u pacjenta ból. Nagły, gwałtowny ruch
głowy pacjenta podczas znieczulenia, zwłaszcza
podczas znieczulania okolicy otworu żuchwy jest
najczęściej opisywaną przyczyną złamania igły.
Wśród innych przyczyn wymienia się niewłaściwy dobór igły oraz niewłaściwą technikę zabiegu.
Objawy kliniczne związane z obecnością ciała
obcego w obrębie tkanek jamy ustnej zależą od
wielu czynników, np. możliwości uszkodzenia
ważnych anatomicznych struktur, w tym naczyń
i nerwów oraz towarzyszących stanów zapalnych. Jeżeli niewielkich rozmiarów ciało obce nie
wywołuje żadnych objawów, wielu klinicystów
zaleca obserwację i podejmowanie próby usunięcia w przypadku ryzyka przemieszczania się ciała
obcego lub pojawienia się dolegliwości.
implants_powikłania
Planowanie zabiegu usunięcia złamanej igły
wiąże się z koniecznością jak najdokładniejszej
jej lokalizacji, co w przypadku odłamów niewielkich rozmiarów może być trudne. Zdjęcia radiologiczne zwykle uwidaczniają metalowe odłamy
narządzi, ale dwuwymiarowy obraz nie daje pełnej odpowiedzi o ich umieszczeniu. Obrazowanie
trójwymiarowe tkanek, za pomocą techniki CBCT
stworzyło nowe możliwości dokładnej oceny lokalizacji ciała obcego i jego stosunku do innych
struktur anatomicznych.4,6 W czasie planowania
zabiegu usunięcia metalicznego ciała obcego pomocne może być urządzenie do detekcji metali,
przeznaczone do oznaczenie punktu na błonie
śluzowej, nad tkwiącym w kości metalowym elementem (np. implantem). Urządzenie działa na
zasadzie generatora drgań Colpittsa.7
_Opis przypadku
Ryc. 2
39-letnia pacjentka zgłosiła się do gabinetu dentystycznego z powodu złamania korony
klinicznej zęba 24. Rutynowo wykonano badanie radiologiczne RVG techniką kąta prostego
(Ryc. 1). Zdjęcie radiologiczne uwidoczniło dobrze kontrastujący cień rzutujący na światło
zatoki szczękowej prawej ok. 1 mm od wierzchołka korzenia zęba 24. Powtórzono zdjęcie
RVG w celu wykluczenia możliwego artefaktu.
Ponowne zdjęcie potwierdziło obecność ciała
obcego. Zalecono poszerzenie diagnostyki radiologicznej o CBCT wraz z opisem wykonanym
przez radiologa.
lat wcześniej. Pacjentka podała, że w czasie leczenia doszło do powikłania, po którym podjęta
została interwencja chirurgiczna w okolicy zęba
24. Pacjentka nie była w stanie stwierdzić, jakie
to było powikłanie. Z uzyskanego badania CBCT
wynikało, że w okolicy zęba 24 znajduje się metaliczne ciało obce dł. 3,5 mm i średnicy ok. 1 mm,
od wierzchołka korzeni 24 penetrujące przednią
ścianę zatoki szczękowej, mogące odpowiadać
zakończeniu igły lub narzędziu endodontycznemu (Ryc. 2). Biorąc pod uwagę lokalizację ciała
obcego, postawiono hipotezę o złamanej igle iniekcyjnej do znieczuleń.
Z wywiadu uzyskanego od pacjentki wynikało, że ząb 24 leczony był endodontycznie ok. 20
Pacjentka umówiona została na wizytę w celu usunięcia ciała obcego w Zakładzie
Ryc. 3
implants
3_2016
29
implants_powikłania
Ryc. 4
Ryc. 5
Chirurgii Stomatologicznej WUM. Zabieg zaplanowano z wykorzystaniem CBCT. W dniu zabiegu zastosowano poszerzenie diagnostyki w celu
ustalenia przybliżonej lokalizacji ciała obcego.
Diagnostyka obejmowała zastosowanie urządzenia do wykrywania implantów pod błoną
śluzową. Wcześniej przetestowano urządzenie
w celu ustalenie możliwości detekcji igły iniekcyjnej.
Pacjentkę znieczulono 2% lignocainą z noradrenaliną. Zgodnie z instrukcją producenta,
z zastosowaniem markera zaznaczono miejsce
na błonie śluzowej, w obrębie którego powinno
znajdować się ciało obce wg wskazań urządzenia
(Ryc. 3). Wykonano nacięcie metodą Reinmollera,
odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy.
Uwidoczniono metaliczny przedmiot tkwiący
w kości szczęki. Zniesiono część blaszki kostnej
wokół ciała obcego. Ciało obce usunięto w całości (Ryc. 4). Ranę pozabiegową zaszyto. Analiza
wyglądu ciała obcego wskazała jednoznacznie na
instrumentarium endodontyczne (Ryc. 5).
30
implants
3_2016
_Dyskusja
Postępowanie w przypadku stwierdzenia
obecności ciała obcego w tkankach jamy ustnej nie
zostało jednoznacznie określone. W dostępnym
piśmiennictwie część autorów, opisując przypadki
złamania narzędzi w tkankach jamy ustnej, zaleca
ich usuwanie tylko wtedy, gdy pojawiają się objawy kliniczne, tj. ból, obrzęk, upośledzenie funkcji
lub w przypadku ryzyka przemieszczenia się ciała
obcego i możliwości uszkodzenia innych struktur
anatomicznych. Zaniechanie podjęcia próby usunięcia ciała obcego jest podyktowane obawą przed
dodatkowym zabiegiem i związanym z nim bólem
oraz uszkodzeniem zdrowych tkanek, zwłaszcza
dużych naczyń i nerwów. Inni autorzy zalecają
usunięcia pozostawionego narzędzia tak szybko,
jak to jest możliwe podkreślając, że większości
pacjentów trudno jest zaakceptować świadomość
tkwiącego w ich ciele fragmentu narzędzia.
W opisywanym przypadku obecny w przedniej ścianie zatoki szczękowej fragment posze-