dane o nieruchomości - Urząd Miasta Puławy

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XXIV/241/16
Rady Miasta Puławy
z dnia 30 czerwca 2016 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB
NIEBIESKIM KOLOREM
1. Identyfikator podatkowy NIP/ Numer PESEL (niepotrzebne skreślić)
___________
DANE O NIERUCHOMOŚCI
(dla każdej nieruchomości należy wypełnić oddzielny załącznik)
SPÓŁDZIELNIE MIESZKANIOWE I INNE PODMIOTY POSIADAJĄCE WIĘCEJ NIŻ JEDNĄ NIERUCHOMOŚĆ
ZAMIESZKAŁĄ składają jedną deklarację wraz z załącznikami - Dane o nieruchomości oddzielnie dla każdego budynku
mieszkalnego,
SPÓŁDZIELNIE MIESZKANIOWE I WSPÓLNOTY MIESZKANIOWE do każdego załącznika DANE O NIERUCHOMOŚCI
dołączają wykaz obejmujący następujące dane: ulicę, numer budynku, numer lokalu i liczbę osób zamieszkujących dany lokal
mieszkalnym oraz oświadczenie dotyczące członków rodziny wielodzietnej, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2014r. o Karcie
Dużej Rodziny (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 785)
2. Numer załącznika
A.
PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
□ 1. właściciel
□ 2. współwłaściciel
□ 5. osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie
□ 6. jednostka organizacyjna posiadająca
zarządzie
………………………………………
3. Rodzaj podmiotu (właściwy kwadrat zaznaczyć „X”)
□ 3. użytkownik wieczysty
□ 4. jednostka organizacyjna posiadająca nieruchomość w
nieruchomość w użytkowaniu
□ 7. osoba posiadająca nieruchomość w użytkowaniu
□ 8. inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki)
B. DANE NIERUCHOMOŚCI DLA KTÓREJ SKŁADANY JEST ZAŁĄCZNIK
4. Adres nieruchomości – ulica, numer domu, numer lokalu
5. Adres punktów wywozowych – ulica, numer domu, inne dane identyfikujące lokalizację pojemników
B.1
TYTUŁ PRAWNY (zaznaczyć właściwy kwadrat „x”)
6. Rodzaj własności
□ 1. własność
8. Rodzaj użytkowania
B. 2
□ 2. współwłasność
□ 1. użytkowanie wieczyste □ 2. współużytkowanie
7. Rodzaj posiadania samoistnego
□ 1. posiadanie
□ 2. współposiadanie
9. Rodzaj posiadania zależnego
□ 1. posiadanie
□ 2. współposiadanie
IDENTYFIKATORY GEODEZYJNE DZIAŁEK, BUDYNKÓW, LOKALI (wskazuje się jeżeli zostały nadane)
10. Działki
11. Budynki
12. Lokale
C. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
C. 1
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OPŁAT
Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkałej, określonej w części B załącznika do deklaracji
następująca liczba osób:
Ilość osób zbierających odpady w sposób selektywny:
13.
Ilość osób zbierających opady w sposób nieselektywny:
14.
Ilość osób będących członkami rodzin wielodzietnych:
15. ilość gospodarstw
zamieszkuje
16. ilość osób
C.2
ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY
Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miasta Puławy w sprawie wyboru
metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz
ustalenia wysokości tej opłaty:
17.
zł/osobę/odpady zbierane w sposób
selektywny
18. zł/osobę/odpady zbierane w sposób
nieselektywny
19.
zł/stawka opłaty dla rodzin
wielodzietnych
Miesięczna kwota opłaty (suma iloczynów:

liczby osób wskazanych w poz. 13 i stawki opłaty z poz. 17,

liczby osób wskazanych w poz. 14 i stawki opłaty z poz. 18,

ilości gospodarstw wskazanych w poz. 15 i stawki opłaty z poz. 19)
20.
zł/miesiąc
21. Podpis osoby wypełniającej deklarację