Wniosek o wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy

Przasnysz, dnia ……………………………2015r.
.............................................
(pieczęć podmiotu)
Dyrektor
Powiatowego Urzędu Pracy
w Przasnyszu
WNIOSEK
o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska
pracy dla skierowanego bezrobotnego
w ramach pomocy de minimis
Podstawy prawne:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy ( Dz.U. z 2015r.
poz. 149),
Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej ( Dz.U.
z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.),
Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia 2012r. w sprawie dokonywania
z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego
bezrobotnego oraz przyznania środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz.U. poz.457 ze zm.),
Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i
108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z
24.12.2013, str.1),
Rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i
108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE
L 352 z 24.12.2013, str.9),
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych
przez podmiot ubiegający się pomoc de minimis ( Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.)
W oparciu o ww. podstawy prawne oraz zasady przyznawania refundacji ze środków Funduszu
Pracy kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego w
ramach pomocy de minimis, wnioskuję o refundację kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, zarejestrowanego w Urzędzie Pracy W
Przasnyszu.
A. DANE WNIOSKODAWCY (zwanego dalej podmiotem) ubiegającego się o refundację:
Pełna nazwa podmiotu:
(przedsiębiorcy, niepublicznego przedszkola, niepublicznej szkoły, lub producenta rolnego:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
1
Adres siedziby podmiotu:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
I. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą:

imię i nazwisko Właściciela………………………………………………………………………………………………………………….

adres miejsca zamieszkania .…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Numer PESEL……………………………………………………………………………………………………………………………………….

adres e-mail .……………………………………………………………………………………………………………………………………….

telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………………………………………………….
II Osoba prawnie reprezentująca podmiot:

imię i nazwisko………………………………………………………………………………………………………………………………………

nazwa stanowiska służbowego……………………………………………………………………………………………………………..

adres e-mail……………………………………………………………………………………………………………………………………………

telefon kontaktowy………………………………………………………………………………………………………………………………...
W przypadku wyznaczenia przez podmiot osoby odpowiedzialnej za kontakty prosimy o podanie jej danych:

imię i nazwisko……………………………………………………………………………………………………………………………………….

nazwa stanowiska służbowego……………………………………………………………………………………………………………...

adres e-mail……………………………………………………………………………………………………………..…………………………….

telefon kontaktowy…………………………………………………………………………………………….……………………………………
NIP:
REGON:
NUMER KRS
PKD:
(jeżeli został nadany)
Forma prawna prowadzonej działalności:
a) spółki osobowe:
jawna
b) spółki kapitałowe:
spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
partnerska
komandytowa
spółka akcyjna
c)
spółki cywilne
d)
osoba fizyczna
e)
przedsiębiorstwo państwowe
2
Data rozpoczęcia prowadzenia działalności:
(zgodnie z dokumentem rejestracyjnym):
Rodzaj prowadzonej działalności:
(branża)
Wielkość przedsiębiorstwa:
Mikroprzedsiębiorstwo: w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych
zatrudniające średniorocznie mniej niż 10 pracowników oraz osiągnięty roczny obrót netto
ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nie przekraczający
równowartości w złotych 2 mln euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na
koniec jednego z tych 2 lat nie przekraczający równowartości w złotych 2 mln euro.
Małe przedsiębiorstwo: w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych
zatrudniał
średniorocznie mniej niż 50 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży
towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nie przekraczający równowartości w
złotych 10 mln euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych 2
lat nie przekraczający równowartości w złotych 10 mln euro.
Średnie przedsiębiorstwo: w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych
zatrudniał średniorocznie mniej niż 250 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze
sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych nie przekraczający
równowartości w złotych 50 mln euro lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec
jednego z tych 2 lat nie przekraczający równowartości w złotych 43 mln euro.
Forma opodatkowania:
Stawka opodatkowania:
Płatnik VAT:
TAK
NIE
Nazwa banku i numer rachunku bankowego podmiotu:
3
B.Liczba pracowników zatrudnionych przez pracodawcę w dniu składania wniosku
oraz w poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku:
Miesiąc i rok
Lp.
Liczba zatrudnionych
Na
pełe
n
etat
1
2
3
Niepełny wymiar
(podać jaki)
1/2
4
5
6
Umowy
zlecenie
Pracownicy
młodociani,
pracownicy na
urlopie
macierzyńskim
wychowa.
Osoba
prowadząca
działalność
podlegająca
ubezpiecz.
7
8
9
Na dzień złożenia
wniosku
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Niniejszym oświadczam, że:
W okresie 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku:
a/. nie uległ zmniejszeniu wymiar czasu pracy zatrudnianych pracowników oraz
b/. nie rozwiązano stosunku pracy z pracownikiem:
- w drodze wypowiedzenia dokonanego przez podmiot,
- bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników
………………………………………………………………………
(data i podpis osoby prawnie reprezentującej podmiot)
4
C. DANE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI
1. Przedmiot działalności – branża, główne produkty lub usługi
2. Plany rozwoju przedsięwzięcia w kontekście tworzenia refundowanego stanowiska pracy oraz
obowiązków pełnionych przez zatrudnianą osobę:
a. plany rozwoju podmiotu (np. rozszerzenie skali dotychczasowej działalności, ew. podjęcie nowej):
b. kod zawodu: ………………………………………
c. przewidywany zakres obowiązków na tworzonym stanowisku pracy:
D. Charakterystyka nowotworzonych stanowisk pracy
Nazwa stanowiska pracy
Liczba
tworzonych
stanowisk
pracy
Wymagane kwalifikacje
i inne wymagania niezbędne do wykonywania pracy,
jakie powinien spełniać skierowany bezrobotny
Adres miejsca, w którym
zostaną utworzone
stanowiska pracy dla
skierowanych
bezrobotnych.
5
E. Szczegółowa specyfikacja wydatków dotyczących wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego, w
szczególności na zakup środków trwałych, urządzeń, maszyn w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności stanowiska pracy z
przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy oraz wymaganiami ergonomii. Kalkulacja wydatków dla poszczególnych stanowisk pracy i
źródła ich finansowania.
L.p.
I.
Szczegółowa specyfikacja
dotycząca wyposażenia
lub doposażenia stanowiska
pracy (a)
Nazwa
stanowiska pracy
Liczba
sztuk
Cena
jednostkowa
brutto
w PLN
Całkowita wartość
brutto w PLN
dla jednego stanowiska
Źródła finansowania wyposażanych lub
doposażonych stanowisk pracy
Środki własne
w PLN
Środki Funduszu
Pracy w PLN
1.
2.
3.
4.
II.
1.
2.
3.
4.
5.
III.
1.
2.
3.
4.
5.
RAZEM
Wnioskowana kwota refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowisk/a pracy (b)
(a) – rodzaj oraz nazwy maszyn i urządzeń, sprzętu, narzędzi, oprogramowania itp.
UWAGA: każde wnioskowane stanowisko pracy wymaga osobnej specyfikacji, z podsumowaniem wartości planowanych zakupów
6
Informacje dotyczące PLANOWANYCH WYDATKÓW dot. części E wniosku
Nazwa
stanowiska
pracy
L.p.
Nazwa zakupu
Ewentualne wyjaśnienia i uzasadnienia dotyczące zastosowania planowanych
zakupów na refundowanym stanowisku pracy
I.
II.
III.
7
F. PROPONOWANA FORMA ZABEZPIECZENIA ZWROTU REFUNDACJI
KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA PRACY
a. poręczenie osób fizycznych:
Imię i nazwisko, adres, numer PESEL, seria i numer dowodu osobistego oraz przez kogo wydany
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
b. inna forma
zabezpieczenia…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
G. OŚWIADCZENIE PRODUCENTA ROLNEGO:
Oświadczam, że:
1. nie zmniejszyłem wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiązałem stosunku pracy z pracownikiem w drodze
wypowiedzenia bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących pracowników w okresie 6 miesięcy
bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku;
2. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych
składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych
Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
3. nie zalegam w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
4. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych;
5. nie byłam/em karany w okresie 2 lat przed złożeniem wniosku za przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553,
z późn. zm.) lub ustawy z dnia 28 października 2002r. o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny
zabronione pod groźbą kary (tekst jedn. Dz. U. z 2012r. poz. 768 z późn. zm.);
6. posiadam gospodarstwo rolne w rozumieniu przepisów o podatku rolnym lub prowadzę dział specjalny produkcji
rolnej w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych lub przepisów o podatku dochodowym
od osób prawnych, przez okres co najmniej 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku
Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym podpisem.
Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie oświadczenia niezgodnego z prawdą lub
zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat trzech na podstawie art. 233 § 1 ustawy z
dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.).
………………………………………
Podpis producenta rolnego
8
H. OŚWIADCZENIE PODMIOTU
1. prowadzę działalność gospodarczą w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności gospodarczej przez
okres 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających dzień złożenia wniosku z tym, że do wskazanego okresu
prowadzenia działalności gospodarczej nie wliczyłem/am okresu zawieszenia działalności gospodarczej,
2. nie zalegam z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom oraz z opłacaniem należnych składek
na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych.
3. nie zalegam z opłacaniem innych danin publicznych,
4. nie posiadam w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych,
5. nie byłem/am karany/a w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa przeciwko
obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. –Kodeks Karny, (Dz. U. Nr 88, poz.
553, z późn. zm) lub ustawy z dnia 28 października 2002 roku o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych
za czyny zabronione pod groźbą kary (Dz.U. z 2012r. poz. 768 z późń.zm.)
6. w okresie do 365 dni przed dniem zgłoszenia oferty pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy w Przasnyszu
nie zostałem/am ukarany/a lub skazany/a prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów prawa pracy i
nie jestem objęty/a postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy.
7. nie zmniejszę wymiaru czasu pracy pracownika i nie rozwiążę stosunku pracy z pracownikiem w drodze wypowiedzenia
dokonanego przez podmiot, przedszkole lub szkołę bądź na mocy porozumienia stron z przyczyn niedotyczących
pracowników w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia otrzymania refundacji
8. Ofertę pracy złożoną w dniu ……………………………. zgłosiłem/am wyłącznie w Powiatowym Urzędzie Pracy w
Przasnyszu.
9. zostałem/am poinformowany/a, iż zakupy dokonane w ramach zawartej umowy na wyposażone lub
doposażone stanowisko pracy będą służyły osobie skierowanej do wykonywania pracy na zorganizowanym
stanowisku przez okres co najmniej 24 miesięcy,
10.
nie znajduje się w trudnej sytuacji ekonomicznej,
11. a)nie otrzymałem/am pomoc de minimis, (w tym pomocy de minimis w rolnictwie lub
rybołówstwie) w roku, w którym ubiegam się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat*
b) otrzymałem/am pomoc de mini mis w wysokości ………………………………………………………………………
.(w tym pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie) w roku, w którym ubiegam się o pomoc,
oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat*
12. spełniam warunki określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 23 kwietnia
2012 roku w sprawie dokonywania z Funduszu Pracy refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia
stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie
działalności gospodarczej (Dz.U. z 2012 poz.457 z późn. zm)
13. zapoznałem się z regulaminem refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego.
Wyrażam zgodę na sprawdzenie w Krajowym Rejestrze Długów informacji o wywiązywaniu się z
zobowiązań finansowych.
Prawdziwość oświadczeń oraz informacji zawartych we wniosku stwierdzam własnoręcznym
podpisem. Oświadczam, że zostałem/-am pouczony/-a, że za złożenie
oświadczenia
niezgodnego z prawdą lub zatajenie w nim prawdy, grozi kara pozbawienia wolności do lat
trzech na podstawie art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. Nr 88,
poz. 553 z późn. zm.).
……………………………………………………………
(miejscowość i data)
……………………………………………………………………
(podpis i pieczątka wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
9
I. OŚWIADCZENIE DLA PORĘCZYCIELA O ZADŁUŻENIU
………….…………………………………………………
(imiona i nazwisko)
…………………….. dn.......................
……………………………………………………………..
(adres)
…………………………………………………………..…
………………………………………………………………
(numer PESEL)
………………………………..…………………………...
(seria, numer dowodu osobistego oraz przez kogo wydany)
…………………………………………………………….
(numer telefonu)
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/y .........................................................................................
oświadczam, że nie posiadam zadłużeń kredytowych w żadnym z banków jak również
finansowych zobowiązań w stosunku do podmiotów gospodarczych / posiadam zadłużenia
kredytowe (jakie kredyty, w jakiej wysokości, na jaki okres kredytowania, wysokość miesięcznej
spłaty zadłużenia): ……………..………………………………………………………………….………………………………………
……………………………………………...........................................................................................
…………………………….…………………………….………………….…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….…….……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………….…….…………………………………………………….
Świadomy/a odpowiedzialności karnej za niezgodne z prawdą oświadczenie (art.233 § 1 KK)
oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i rzetelnie
przedstawione.
Wyrażam zgodę na sprawdzenie w Krajowym
o wywiązywaniu się z zobowiązań finansowych.
Rejestrze
Długów
informacji
…………………………….………………………
(podpis poręczyciela)
10
J. DO WNOSKU OBOWIĄZKOWO NALEŻY DOŁĄCZYĆ:
1. Zaświadczenie z ZUS:
- o nie zaleganiu w opłacaniu składek
- o ilości osób ubezpieczonych w okresie ostatnich dwunastu miesięcy,
2. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu w podatkach
3. Opinia banku prowadzącego obsługę rachunków wnioskodawcy, zawierającą między
innymi wysokości zadłużenia i terminowości spłat regulowania należności wynikających z
zadłużenia,
4. Dokument potwierdzający zarobki poręczyciela oraz oświadczenie o posiadaniu bądź nie
posiadaniu zadłużeń kredytowych
5. Dokument potwierdzający formę użytkowania lokalu:
a)lokal własny – akt własności,
b)lokal wynajęty od osoby prawnej lub fizycznej – umowa najmu lub dzierżawy.
6 Wpis z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej RP do ewidencji
działalności gospodarczej, a przypadku spółek – umowa spółki
7. W przypadku spadku zatrudnienia w zakładzie pracy w okresie 6 miesięcy przed dniem
złożenia wniosku należy dołączyć umowy o pracę, świadectwa pracy oraz podanie o
rozwiązanie umowy o pracę, osób z którymi zostały rozwiązane umowy w w/w okresie.
6. Sprawozdanie finansowe za okres ostatniego roku obrotowego – zenanie o wysokości
osiągniętego dochodu w roku podatkowym (PIT)
7. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - załącznik
do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji
przedstawionych przez podmiot ubiegający się o pomoc de mininis (DZ.U. z 2010 Nr 53
poz.311)
8. W przypadku producenta rolnego - dokumenty potwierdzające zatrudnienie w okresie
ostatnich 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, w każdym miesiącu, co najmniej 1
pracownika na podstawie stosunku pracy w pełnym wymiarze czasu pracy oraz
dokumenty potwierdzające jego ubezpieczenie,
Wszystkie kserokopie wymaganych załączników
muszą być poświadczone za zgodność z oryginałem przez Wnioskodawcę !!!
)
11