F1.P27.IN.02 Wniosek o dokumentacje

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Obowiązuje od:
Wydanie
INDEX
STRONA
23.05.2014 r.
1
F1.P27.IN.02 – ZI 3.3
1z2
Dzierżoniów, dnia ___________________
Wnioskodawca:
__________________________________
Imię i Nazwisko
__________________________________
__________________________________
Adres zamieszkania
PESEL:
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
tel. kontaktowy: ____________________
Do Zarządu
NZOZ Szpital Powiatowy
w Dzierżoniowie Sp. z o.o.
58-200 Dzierżoniów ul. Cicha 1
Zwracam się z prośbą o udostępnienie (kopii/ wyciągu/ odpisu*) dokumentacji medycznej dotyczącej:
Pacjenta ____________________________________________ PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
sporządzonej w tutejszym NZOZ Szpital Powiatowy Sp. z o.o. w Dzierżoniowie podczas pobyt
w okresie od dnia ________________ do dnia ________________
□
□
□
□
□
□
□
Karty informacyjnej z leczenia szpitalnego w oddziale _______________________
Karty informacyjnej z pogotowia ratunkowego, gdzie udzielono pomocy w dniu ____________
Kserokopii wpisu do książki ambulatorium izba przyjęć lub poradni przyszpitalnej
Kserokopii pełnej dokumentacji medycznej tj. historii choroby
Odpisu książeczki zdrowia dziecka
inne _________________________________
Wyniki badań na nośniku elektronicznym ______________ .
Proszę o wydanie zdjęć RTG z zastrzeżeniem ich zwrotu niezwłocznie po ich wykorzystaniu do siedziby
NZOZ Szpitala Powiatowego w Dzierżoniowie Sp. o.o. (Dział Archiwum i Statystyki Medycznej).
□
Zdjęcia RTG wykonane w dniu __________.
Oświadczam, iż ze względu na zachowanie poufności i ochrony danych osobowych akceptuje tryb udostępniania dokumentacji
medycznej stosowanie do: ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r Nr 52
poz. 417) oraz Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej
oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252 z 2010r. poz. 1697).
Jednocześnie zobowiązuję się do poniesienia kosztów związanych z kserowaniem wnioskowanej
dokumentacji.
Dokumentacje medyczną odbiorę:
□
osobiście
□
upoważniam ……………………………………………………………...………………………………
Imię Nazwisko, nr dokumentu tożsamości
_________________________
(podpis wnioskodawcy)
* niepotrzebne skreślić
Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom nieupoważnionym bez
pisemnego zezwolenia Zarządu lub Pełnomocnika ds. Jakości jest zabronione.
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
Obowiązuje od:
Wydanie
INDEX
STRONA
23.05.2014 r.
1
F1.P27.IN.02 – ZI 3.3
2z2
Potwierdzenie odebrania dokumentacji medycznej
1.
Data wydania dokumentu ____________________________
2.
Dane osoby odbierającej dokumentacje medyczną stwierdzono na podstawie
_________________________________________________________________________________
Imię i Nazwisko (numer dokumentu tożsamości)
3.
Wydano ______ sztuk zdjęć RTG/CD*.
4.
Potwierdzenie
pracownika wydającego dokumentację medyczną:
_____________________________________________
(data i podpis pracownika NZOZ Szpital Powiatowy Sp. z o.o. w Dzierżoniowie)
odbioru dokumentacji medycznej:
_____________________________________________
(data i podpis odbierającego)
1.
Zdjęcia RTG ______ sztuk oddano do Działu Statystyki i Archiwum Medycznego w Dzierżoniowie
w dniu _ _ - _ _ - _ _ _ _
pracownika przyjmujący dokumentację medyczną:
_____________________________________________
(data i podpis pracownika NZOZ Szpital Powiatowy Sp. z o.o. w Dzierżoniowie)
* niepotrzebne skreślić
Wszelkie prawa do niniejszego dokumentu i zawartej w nim treści są zastrzeżone. Powielanie oraz udostępnianie osobom nieupoważnionym bez
pisemnego zezwolenia Zarządu lub Pełnomocnika ds. Jakości jest zabronione.