WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE ZDJĘĆ RTG .................................., dnia

Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr /12 Prezesa Zarządu NZOZ Szpitala Powiatowego w Dzierżoniowie z dnia 3 grudnia 2012 roku w spawie udostępniania przez Szpital zdjęć RTG
stanowiących wewnętrzną dokumentację medyczną
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE ZDJĘĆ RTG
.................................., dnia ...................................
..................................................................
IMIĘ NAZWISKO
..................................................................
ADRES
..................................................................
PESEL
NZOZ Szpital Powiatowy
w Dzierżoniowie Sp. z o.o.
ul. Cicha 1
58-200 Dzierżoniów
Proszę o wydanie zdjęć RTG, z zastrzeżeniem ich zwrotu niezwłocznie po ich
wykorzystaniu, do siedziby NZOZ Szpitala Powiatowego w Dzierżoniowie Sp. z o.o.
imię i nazwisko pacjenta
PESEL
data wykonania
zdjęcia
oddział/komórka
organizacyjna
…………………………………................................................
podpis pacjenta / osoby upoważnionej / przedstawiciela prawnego
Potwierdzam wydanie zdjęć RTG
...............................................
data, podpis i pieczątka osoby wydającej zdjęcie RTG