oferta

Leszczyńskie Stowarzyszenie
Rehabilitacyjne
„AMAZONKA”
64 – 100 Leszno, ul. Chrobrego 37
Tel. 065 520 51 15
NIP 6971599698 REGON 410223889
ZAŁĄCZNIK Nr 1
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
Leszno, dnia 10.09.2013 r.
Data i miejsce złożenia oferty
(wypełnia organ administracji publicznej)
OFERTA/OFERTA WSPÓLNA
1)
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ(-YCH)/PODMIOTU(-ÓW), O KTÓRYM(-YCH) MOWA W ART. 3
UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O
1)
WOLONTARIACIE (Dz. U. z 2010 r. Nr 234, poz. 1536) , REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
2)
(rodzaj zadania publicznego )
Działania świadczone na rzecz osób niepełnosprawnych i przewlekle chorych
(tytuł zadania publicznego)
„Z nadzieją w przyszłość” – warsztaty edukacyjne
w okresie od 18 września 2013 r. do 30 listopada 2013 r.
W FORMIE
POWIERZENIA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO/WSPIERANIA REALIZACJI ZADANIA
1)
PUBLICZNEGO
PRZEZ
Miasto Leszno
(organ administracji publicznej)
składana na podstawie przepisów działu II rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie
I. Dane oferenta/oferentów
1), 3)
1) nazwa: Leszczyńskie Stowarzyszenie Rehabilitacyjne Amazonka
4)
2) forma prawna:
( x) stowarzyszenie
()
fundacja
( ) kościelna osoba prawna
()
kościelna jednostka organizacyjna
( ) spółdzielnia socjalna
()
inna.............................................
5)
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: 0000055194
6)
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia: 6.06.1994
5) nr NIP: 697-15-99-698 nr REGON: 410223889
6) adres:
miejscowość: 64 – 100 Leszno ul.: ul. B Chrobrego 37
7)
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: ......................................................................................
8)
gmina: Leszno.powiat: Leszno
województwo: wielkopolskie
kod pocztowy: 64-100 poczta: Leszno
7) tel.:.- faks: e-mail: - http:// 8)
numer rachunku bankowego:
BZ WBK S.A. 32 1090 1245 0000 0000 2400 9801
nazwa banku: BZ WBK S.A.
1)
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta/oferentów :
a) Wanda Jakubowska – po Prezes tel. 603199134
c) Danuta Bąk - Skarbnik tel. 887927182
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie, o
9)
którym mowa w ofercie:
Jak wyżej
...........................................................................................................................................................
11)osoba upoważniona do składania wyjaśnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu
kontaktowego)
Halina Koronowska - Tel. 601 772 720
12) przedmiot działalności pożytku publicznego:
a) działalność nieodpłatna pożytku publicznego
Działalność na rzecz osób z rakiem piersi.
Różne formy działalności zmierzające do zwalczania i minimalizowania kalectwa i inwalidztwa związanego z chorobą
nowotworową piersi.
Minimalizowanie inwalidztwa związanego z chorobą
Działania na rzecz wczesnego wykrywania , leczenia i rehabilitacji psychofizycznej osób dotkniętych rakiem piersi.
Działalność integracyjna -społeczna i środowiskowa.
b) działalność odpłatna pożytku publicznego
1)
1)
13) jeżeli oferent/oferenci prowadzi/prowadzą działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców
b) przedmiot działalności gospodarczej
Nie dotyczy
II.
Informacja o sposobie reprezentacji oferentów wobec organu administracji publicznej
10)
wraz z przytoczeniem podstawy prawnej
Nie dotyczy
III.
Szczegółowy zakres rzeczowy zadania publicznego proponowanego do realizacji
1.
Krótka charakterystyka zadania publicznego
Realizacja zadania polega na zorganizowaniu cyklu warsztatów psychologicznych,
profilaktycznych i rehabilitacyjnych dla kobiet chorych na raka piersi i ich rodzin oraz
studentek leszczyńskich uczelni i uczennic miejscowych szkół średnich.
2.
Opis potrzeb wskazujących na konieczność wykonania zadania publicznego, opis ich
przyczyn oraz skutków
Warsztaty spełniają bardzo ważną rolę w utrzymaniu zdrowia psychicznego i
codziennej kondycji psychofizycznej uczestniczek, wzbogacają wiedzę z zakresu
profilaktyki, rehabilitacji.
Stanowią istotny element w leczeniu i przeciwdziałaniu depresji, która może
wystąpić u osób chorych oraz poszerzają wiedzę Amazonek , ich rodzin, młodych
kobiet na temat choroby nowotworowej piersi.
Rozpropagowanie wśród młodych kobiet materiałów promocyjnych na temat
raka piersi i działalności Leszczyńskiego Stowarzyszenia Rehabilitacyjnego
Amazonka.
3.
Opis grup adresatów zadania publicznego
Leszczyńskie Amazonki i ich rodziny,
Studentki leszczyńskich uczelni.
Uczennice miejscowych szkół średnich.
4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania
publicznego, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia
11)
standardu realizacji zadania
Nie dotyczy
5.
1)
1)
Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent/oferenci otrzymał/otrzymali dotację
na dofinansowanie inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego z podaniem
inwestycji, które zostały dofinansowane, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty
11)
otrzymania dotacji
Nie dotyczy
6.
Zakładane cele realizacji zadania publicznego oraz sposób ich realizacji
- poprawa kondycji psychofizycznej,
- poszerzenie wiedzy psychologicznej ,profilaktycznej i rehabilitacyjnej na temat walki z rakiem,
- poznanie nowych form wykrywania , leczenia, rehabilitacji i relaksacji raka piersi,
- integracja społeczna Amazonek- środowiskowa międzypokoleniowa,
- rehabilitacja społeczna i duchowa uczestniczek,
- przeciwdziałanie stanom depresyjnym i osamotnienia,
7.
Miejsce realizacji zadania publicznego
Leszno
8.
Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego
12)
Rekrutacja uczestniczek, przygotowanie i organizacja warsztatów psychologicznych
oraz szkoleniowych z zakresu profilaktyki i rehabilitacji raka piersi.
9.
Harmonogram
13)
Zadanie publiczne realizowane w okresie od 18.09.2013 do 30.11..2013 roku
Działania
Terminy realizacji
poszczególnych działań
Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za
działanie w zakresie realizowanego zadania
publicznego
Rekrutacja uczestniczek
wrzesień 2013 r.
Organizacja warsztatów
Psychologicznych i
profilaktycznorehabilitacyjnych
wrzesień, październik,
listopad 2013 r.
Leszczyńskie Stowarzyszenie
Rehabilitacyjne Amazonka
-wspomaganie
psychologiczne i relaksacjaterapia grupowa
Terapia indywidualna dla
amazonek po operacji.
wrzesień-październik
2013r.
-profilaktyka i rehabilitacja w
październik 2013 r.
chorobie nowotworowej piersi,
Leszczyńskie Stowarzyszenie
Rehabilitacyjne Amazonka
Leszczyńskie Stowarzyszenie
Rehabilitacyjne Amazonka
Leszczyńskie Stowarzyszenie
Rehabilitacyjne Amazonka
10. Zakładane rezultaty realizacji zadania publicznego
15)
- poprawa kondycji psychofizycznej w celu mobilizacji do walki z rakiem,
- poszerzenie wiedzy onkologicznej i psychologicznej na temat walki z rakiem,
- poznanie nowych form rehabilitacji i relaksacji oraz znaczenia profilaktyki nowotworowej,
- integracja społeczna Amazonek i lokalnego środowiska,
- rehabilitacja społeczna i duchowa uczestniczek,
- przeciwdziałanie stanom depresyjnym i osamotnienia,
IV.
Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania publicznego
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
Rodzaj kosztów16)
Lp.
Ilość
jednostek
Koszt
jednostko
wy (w zł)
Rodzaj
miary
Koszt
całkowity (w
zł)
z tego do
pokrycia z
wnioskowa
nej dotacji
(w zł)
z tego z
finansowych
środków własnych,
środków z innych
źródeł, w tym wpłat i
opłat adresatów
zadania
publicznego17) (w zł)
Koszt do
pokrycia z
wkładu
osobowego, w
tym pracy
społecznej
członków i
świadczeń
wolontariuszy
(w zł)
Koszty merytoryczne18) po
stronie LSRA w Lesznie
I
1)
Trener- dr rehabilitacji
1
600,00
usługa
600,00
600,00
0,00
0,00
2)
psycholog
1
1 400,00
usługa
1 400,00
1 400,00
0,00
0,00
50
10,00
godzina
500,00
0,00
0,00
500,00
3) opieka ochotniczek wolontariat
Koszty obsługi20) zadania
publicznego, w tym koszty
administracyjne po stronie ...
(nazwa Oferenta)19):
1) .................
2) .................
II
III
Inne koszty, w tym koszty
wyposażenia i promocji po
stronie.. (nazwa Oferenta)19):
1) .................
2) .................
-------------
-----------
------------
--------------
------------
------------------
----------------
-------------
------------
------------
---------------
-------------
-------------------
------------------
Ogółem:
IV
2500,00
2000,00
0,00
2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1
Wnioskowana kwota dotacji
2000,00 zł
2
Środki finansowe własne17)
0,00 zł
0,00%
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki
finansowe wymienione w pkt 3.1-3.3)11)
…..................... zł
............%
3.1
wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego17)
......................... zł
............%
.3.2
środki finansowe z innych źródeł publicznych (w
szczególności: dotacje z budżetu państwa lub
budżetu jednostki samorządu terytorialnego,
funduszy celowych, środki z funduszy
strukturalnych)17
pozostałe17)
3
.3.3
4
5
Wkład osobowy (w tym świadczenia
wolontariuszy i praca społeczna członków)
Ogółem (środki wymienione w pkt 1-4)
…...................... zł
80,00 %
............%
........................... zł
............%
500,00 zł
20,00 %
2500,00 zł
100 %
500,00
3.
Finansowe środki z innych źródeł publicznych
Nazwa organu administracji
publicznej lub innej jednostki
sektora finansów publicznych
Kwota środków (w zł)
21)
Informacja o tym, czy wniosek (oferta)
o przyznanie środków został(-a)
rozpatrzony(-a) pozytywnie, czy też nie
został(-a) jeszcze rozpatrzony(-a)
Termin rozpatrzenia - w
przypadku wniosków (ofert)
nierozpatrzonych do czasu
złożenia niniejszej oferty
TAK/NIE1)
------------------------TAK/NIE1)
-----------------------TAK/NIE1)
-----------------------TAK/NIE1)
------------------------
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
V.
Inne wybrane informacje dotyczące zadania publicznego
1.
Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego
22)
Psycholog – pani mgr Teresa Dobiała. Profilaktyka i rehabilitacja-pani dr Małgorzata Bąk.
Zarząd Stowarzyszenia
Zarząd Stowarzyszenia
2.
Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów
23)
zadania
1)
przewidywane do wykorzystania przy realizacji
Sala na warsztaty i konferencję
3.
Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze
wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną)
Stowarzyszenie od początku działalności prowadzi rehabilitacje fizyczną psychiczną oraz ruchową i
społeczną oraz działalność informacyjną z zakresu nowotworu piersi.
4.
1)
Informacja, czy oferent/oferenci przewiduje(-ą) zlecać realizację zadania publicznego w
trybie, o którym mowa w art. 16 ust. 7 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności
pożytku publicznego i o wolontariacie
Nie dotyczy
Oświadczam(-y), że:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności pożytku publicznego
1)
oferenta/oferentów ;
1)
w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie/niepobieranie opłat od adresatów zadania;
1)
1)
oferent/oferenci jest/są związany(-ni) niniejszą ofertą do dnia 30.11.2012 ;
w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i
przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych,
osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
1)
1)
oferent/oferenci składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)/zalega(-ją) z opłacaniem należności
1)
z tytułu zobowiązań podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne ;
dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą
1)
ewidencją ;
wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym.
Leszczyńskie Stowarzyszenie
Rehabilitacyjne
„AMAZONKA”
64 – 100 Leszno, ul. Chrobrego 37
Tel. 065 520 51 15
NIP 6971599698 REGON 410223889
p.o. Prezes
Wanda Jakubowska
Członek Zarządu
Sekretarz
Maria Chwastyniak
(podpis osoby upoważnionej
lub podpisy osób upoważnionych
do składania oświadczeń woli w imieniu
1)
oferenta/oferentów )
Data 10.09.2013 r.