pobierz - Urząd Gminy Orla
Transkrypt
pobierz - Urząd Gminy Orla
O k .'0 0 ^ S iD U f WPł.YNIjt.O URZĄD GM INY ORLA S K K RU T A R I A T 1 5 -Uh- 2016 za ł.szt........... nr wnływu.....^.... , podpis.................... W l l U l j IC '» ///P t . OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE radnego gminy ,, (miejscowo/ć) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnie nia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać ..nie dotyCZYO Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników mająt kowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością ma jątkową. 4. Oświadczenie o stanie majątkowym dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie o stanie majątkowym obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adre su zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja , niżej podpisany(a), M.Ci M.CL...jDCLI.i falk l ....... * (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) u.... IP.idi.j. ............................................................w sra dwZ .... .................................. ...& . ky.......... (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz- 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: .......... A0.. — środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: .............................. — środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: .tfue ..... ęty.. papiery wartościowe: ............ /Wć, na kw otę:.... U. 1. Dom o p o w ie rzch n i:.......... 7$Q...................... m2, o w a rto ści:....... Z ty tu ł p ra w n y :..... ttfmi i . $.¿¿...-7.../ T l W l c Ł . . . . < 2. Mieszkanie o p o w ie rzch n i:# ./ k . Ł .blfc.Q. ć ć ? . .... .............................. ................................................... . m 2, o wartości: ^¡¿Q O £iC a..^...±jA onoQ C Lu.. tytu ł praw ny: ......... ............................................................ łiĄ lA A W iL . ................... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj g o sp o d a rstw a :..... /łiX£........................................................................ . pow ierzchnia :............... o w a rto ś c i:...................................................................................................................................................... rodzaj z a b u d o w y :............................................................... ........................................................................... ty tu ł p ra w n y :................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnątem(ęfam) w roku ubiegłym przychód i dochód w w y so ko ści:........................ 4. Inne nieruchomości: . p o w ie rzch n ia :....... ułCiCi{.k&. AbCCtl.1 ..CtkA.Cf.C1?. ...... O.i. 5M. ................................................... o w artości:...... ................. SMQ.m................................................................................... tytuł p ra w ny:.... b ł m a . \ ..... 1. Posiadam udziały w spółkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ rych uczestniczą tąkie osoby — należy podać liczbę i emitenta udziałów: AnC. udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:...... ............... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.... rti.iC.. 2. Posiadam udziały w innych spółkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta udziałów: ....................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:......... AfX.X. IV. 1. Posiadam akcje w spótkach handlowych z udziałem gminnych osób prawnych lub przedsiębiorców, w któ rych uczestniczą takie osoby — należy podać liczbę i emitenta akcji: .............................................................................. ./¡¿U,..... ¿(¿.fy.Liy..................................................................... akcje te stanowią pakiet większy niż 10% akcji w spółce:..................................................................................... Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: 2. Posiadam akcje w innych spótkach handlowych — należy podać liczbę i emitenta akcji: ......................................................................................................... /W.L. .¿fasety.. Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skar bu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komu nalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu — należy podać opis mie nia i datę nabycia, od ko g o :........................................... ................. VI. awną i p rzeun 1. Prowadzę działalność gospodarczą (należy podać formę prawną przedmiot działalności):. ........................................................................... — osobiście...................................................................... — wspólnie z innymi osobami Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:....................................... 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem pełnomocnikiem takiej działalności (na leży podać formę prawną i przedmiot działalności):.............................................................................................. — osobiście..................................... ................ ............................................... — wspólnie z innymi osobam i............................................... Z tego tytułu osiągnątem(ętam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: VII. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): — jestem członkiem zarządu (od kiedy):............... M l — jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): " jiŁ .... ■jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):, Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kw ot uzy skiwanych z każdego tytułu: .................... .M y m .)........... v~...Ą$£:irę..b..:d...... MM....ąadxiM#...... ... y.......:-r..... A&JCO..U. V. .... “a m fu,..... (A. M(.£imisfM .....A SfieW i 'ć...... /m y IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):............................................................................................................................ X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):............................. ..................¿..... ..................m M ^ 7 “'.../V . i .cm Ł ..... do .....6 /^ ...../M .. .................... ................ .................................... T i*? *a .................................................................................................................