DL10463O293S

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
2010 • Volume 46 • Number 3 • 293-298
Praca oryginalna • Original Article
Znaczenie diagnostyczne zmian stężenia wapnia
u chorych z ostrym zapaleniem trzustki
Diagnostic importance of changes in calcium levels in patients
with acute pancreatitis
Beata Kuśnierz-Cabala1, Danuta Fedak1, Anna Gurda-Duda2, Bogdan Solnica1, Paulina Dumnicka3,
Józefa Panek4, Jan Kulig2
Zakład Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków,
I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków,
3
Zakład Diagnostyki Medycznej, Wydział Farmacji, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków,
4
II Katedra i Klinika Chirurgii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
1
2
Streszczenie
Celem badania była analiza przydatności diagnostycznej oznaczeń stężenia wapnia całkowitego oraz skorygowanego o wartość albuminemii u chorych z ostrym zapaleniem trzustki (OZT), w grupach z łagodną i ciężką postacią w 1, 3 i 5 dobie hospitalizacji. Materiał i metodyka: Badaniami objęto 95 chorych (K:37; M:58) w średnim wieku 47±14,5 lat, hospitalizowanych i
leczonych w I i II Klinice Chirurgii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie z rozpoznaniem OZT. U badanych pacjentów oznaczano stężenie wapnia całkowitego, albuminy i wyliczano skorygowane stężenie wapnia, oznaczano
aktywność amylazy i lipazy, stężenie białka całkowitego i białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy oraz wykonywano badanie
morfologiczne krwi. Wyniki: Wykazano znamienne statystycznie różnice w stężeniach wapnia całkowitego pomiędzy chorymi
o łagodnej oraz ciężkiej postaci OZT (2,18±0,15 vs 2,02±0,28 mmol/l; p<0,01) w 3-ciej oraz (2,25±0,24 vs. 2,13±0,13; p<0,05)
w 5-tej dobie badania. Podobnych różnic pomiędzy analizowanymi grupami chorych nie wykazano dla zmian stężenia wapnia
skorygowanego. Wapń skorygowany wykazywał korelacje z CRP (R=0,230 w 1-szej, R=0,307 w 3-ciej oraz R=0,369 w 5-ciej
dobie badania; p<0,05), natomiast stężenie wapnia całkowitego korelowało z poziomem albuminy (R=0,563 w 1-szej; R=0,508
w 3-ciej i R=0,501 w 5-tej dobie; p<0,05), ze stężeniem CRP (R=-0,295 w 1-szej, R=-0,266 w 3-ciej dobie (p<0,05) oraz z
liczbą leukocytów: WBC (R=-0,300 w 3-ciej i R=-0,235 w 5-tej dobie (p<0,05). Wnioski: U chorych z OZT stężenie wapnia całkowitego koreluje ze wskaźnikami procesu zapalnego (CRP, albumina, WBC) oraz wykazuje związek z ciężkością przebiegu
choroby. Monitorowanie stężenia wapnia skorygowanego o wartość albuminemii u chorych z OZT nie wykazało jego większej
przydatności diagnostycznej dla różnicowania stopnia ciężkości choroby.
Summary
The aim of this study was to analyze the diagnostic usefulness of determinations of serum total calcium concentrations and
values adjusted for the albumin level in patients with acute pancreatitis (AP), in groups with mild and severe form in 1, 3 and
5 day of hospitalization. Material and Methods: The study included 95 patients (M: 37: M: 58) at mean age 47 ± 14.5 years,
hospitalized and treated in I and II Department of Surgery of the Jagiellonian University Medical College in Krakow with diagnosis of acute pancreatitis. In the patients the concentrations of total calcium, albumin were measured and adjusted calcium
was calculated, moreover amylase and lipase activity, serum total protein and C-reactive protein levels were measured and
complete blood counts were performed. Results: There were statistically significant differences in total calcium concentrations
between patients with mild and severe AP (2,18 ± 0,15 vs. 2,02 ± 0,28 mmol / l; P <0,01) in the 3rd and (2,25 ± 0,24 vs. 2,13 ±
0,13; P <0,05) in the 5th day of study. Similar differences between the analyzed groups of patients did not show the changes in
adjusted serum calcium. Adjusted calcium showed correlation with C-reactive protein (R = 0,230 in the 1st, R = 0,307 in the 3
rd and R=0,369 in 5th day; p <0,05), whereas total calcium levels correlated with albumin (R = 0,563 in the 1st day; R = 0,508
in the 3 rd and R = 0,501 in 5th day; p <0,05), with CRP concentration (R=-0,295 in the 1st, R=-0,266 in the 3 rd; p<0,05) and
with total leucocyte count: WBC (R=-0,300 in the 3 rd and R=-0,235; p<0,05). Conclusion: In patients with acute pancreatitis
total calcium concentrations correlate with markers of inflammation (CRP, albumin, WBC) and are associated with the severity
293
Znaczenie diagnostyczne zmian stężenia wapnia u chorych z ostrym zapaleniem trzustki
of the disease. Monitoring of adjusted serum calcium in patients with acute pancreatitis did not show its greater diagnostic
utility for differentiating the severity of the disease.
Słowa kluczowe:ostre zapalenie trzustki, wapń skorygowany, wapń całkowity
Key words:acute pancreatitis, albumin-adjusted calcium, total calcium
Praca finansowana była z programu badań statutowych UJ CM nr K/ZDS/000385.
Wstęp
Ostre zapalenie trzustki (OZT) należy do tych schorzeń, które pomimo upływu lat oraz wielu badań poświęconych wyjaśnianiu ich patomechanizmu, nadal wiążą się z poważnym
rokowaniem, w tym z 30-50% śmiertelnością w przypadkach
ciężkiego przebiegu choroby [2,14]. Wyróżnia się dwie grupy pacjentów umierających w przebiegu OZT. W pierwszej
z nich, blisko 50% zgonów następuje w okresie pierwszego
tygodnia od momentu rozpoznania schorzenia i stanowią ją
głównie chorzy, których od samego początku cechuje ciężki przebieg oraz dochodzi do rozwoju uogólnionej reakcji
zapalnej (SIRS) powikłanej zespołem niewydolności wielonarządowej (MODS) [5,8,11]. Po tym okresie, umierający
pacjenci zaliczani są do grupy drugiej, w której przyczyną
zgonu są zwykle powikłania septyczne rozwijające się jako
rezultat martwicy trzustki i jej wtórnej infekcji [5,11,13,19].
Do najważniejszych czynników etiologicznych OZT w populacji polskiej zalicza się schorzenia dróg żółciowych oraz
nadmierne spożywanie alkoholu, natomiast spośród innych
czynników, hiperkalcemia występuje niezwykle rzadko i
może powstawać w przebiegu pierwotnej nadczynności
przytarczyc lub być związana z rodzinną hiperkalcemią hipokalciuretyczną, mutacją genu receptora CaSR, czy mutacją
genu SPINK1 [3,7,10]. Patofizjologiczne przyczyny hiperkalcemii występującej w ostrym zapaleniu trzustki nie zostały
jednoznacznie wyjaśnione, ale prawdopodobnie związane
są z uruchomieniem procesów aktywacji trypsynogenu w
obrębie miąższu trzustki [7]. W tych warunkach wzrost stężenia wapnia do 2,7 – 3,2 mmol/l może zostać uznawany
za kluczowy czynnik spustowy wywołujący ostre zapalenie
trzustki [3,4,7,16,18,21,22]. W świetle najnowszych badań,
dopiero jednak współistnienie hiperkalcemii oraz czynników
genetycznych (mutacja SPINK1 lub CFTR), czy też mutacji
CaSR w istotny sposób podnosi ryzyko rozwoju OZT [3,7].
Wapń odgrywa wiele ważnych funkcji fizjologicznych w organizmie ludzkim i zmiany jego stężenia muszą nieść za
sobą poważne konsekwencje kliniczne [20]. Objawy kliniczne związane z zaburzeniem homeostazy wapnia mogą być
bardzo zróżnicowane poprzez hipotensję, zaburzenia funkcji
skurczowej mięśnia sercowego i drgawki, aż do zatrzymania
akcji serca. W związku z powyższym, u wszystkich pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej opieki medycznej
(transfuzje, leczenie nerkozastępcze, podaż płynów), w
tym również u chorych z ostrym zapaleniem trzustki istnieje
bezwzględna konieczność monitorowania stężenia wapnia
294
[17,20]. W monitorowaniu stężenia wapnia stosuje się dwie
grupy metod laboratoryjnych. Przy pomocy metod kolorymetrycznych oznacza się stężenie wapnia całkowitego w surowicy lub osoczu. Uzyskane wyniki mogą wymagać skorygowania w zależności od stężenia albuminy we krwi oraz stanu
równowagi kwasowo-zasadowej u pacjenta. Coraz szersze
zastosowanie znajduje elektrochemiczne oznaczanie stężenia wapnia zjonizowanego w pełnej krwi lub osoczu przy
pomocy swoistych elektrod.
Celem badania była ocena zmian poziomu wapnia skorygowanego o stężenie albuminy oraz zmian stężenia wapnia całkowitego u chorych z ciężką i łagodniejszą postacią
ostrego zapalenie trzustki w 1, 3 i 5 dobie hospitalizacji.
Materiał i metody
Badaniem objęto grupę 95 chorych hospitalizowanych i leczonych w I i II Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w
Krakowie. Grupę chorych stanowiło 37 (39%) kobiet w przedziale wiekowym od 15 do 92 lat (średnia±SD: 56,8±16,7)
oraz 58 (61%) mężczyzn w przedziale wiekowym od 23 do 92
lat (średnia±SD: 47±14,5). Rozpoznanie OZT stawiane było
w oparciu o wystąpienie typowych objawów klinicznych, wyniki badania ultrasonograficznego i tomografii komputerowej
(ciężkie przypadki) jamy brzusznej oraz wzrost aktywności
enzymów trzustkowych (amylazy, lipazy) we krwi przekraczający 3-krotną wartość górnej granicy zakresu referencyjnego. Stopień ciężkości choroby definiowano zgodnie z
kryteriami Atlanta zmodyfikowanymi przez Working Group
Classification – 2007 [1]. W oparciu o przebieg kliniczny i
morfologiczny obraz zmian w trzustce pacjentów podzielono na dwie grupy. Grupę I stanowiło 71 (74,7%) chorych o
klinicznie łagodnym przebiegu OZT (33 kobiety i 38 mężczyzn), natomiast grupę II stanowiło 24 (25,3%) chorych o
martwiczym i ciężkim przebiegu schorzenia z towarzyszącymi powikłaniami miejscowymi i uogólnionymi (4 kobiety i 20
mężczyzn). Do badania nie włączono chorych ze stwierdzonymi wcześniej schorzeniami wątroby i nerek. W badanej
grupie odnotowano 11 zgonów w przebiegu OZT.
Badania laboratoryjne wykonywane były w Zakładzie Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Materiał
do badania pozyskiwano w ciągu pierwszych 12 godzin od
wystąpienia objawów ostrego zapalenia trzustki, a następnie w 3-ciej oraz 5-tej dobie hospitalizacji. Materiał wykorzystywany do badania pobierano od pacjentów w ramach