……………....................................................... Data ..
Transkrypt
……………....................................................... Data ..
……………....................................................... pieczęć oddziału/kliniki adres Data ....................................... KARTA OCENY ZGONU KOBIETY W OKRESIE CIĄśY, PORODU I POŁOGU Nazwisko ............................................................... Data urodzenia: m-c …………………………. Data porodu (godz.) …………………………. Imię ........................................................................ Data zgonu (godz.) …………………………. I. Rozpoznanie, pierwotna przyczyna zgonu A. □ krwotok B. □ zakaŜenie C. □ nadciśnienie D. □ zator (płynem owod., zakrzep., pow.) E. □ inne A. Krwotok 1. □ łoŜysko przodujące 2. □ łoŜysko przedwcześnie oddzielone 3. □ atonia macicy 4. □ uszkodzenia macicy 5. □ uszkodzenia tkanek miękkich 6. □ inne przyczyny Ocena postępowania 1. □ postępowanie sprawne 2. □ brak pogotowia krwi 3. □ krew podana zbyt późno 4. □ podano zbyt mało krwi B. ZakaŜenie 1. □ wczesne rozpoznanie 2. □ późne rozpoznanie 3. □ niewłaściwie leczone C. Nadciśnienie, gestoza 1. □ wczesne rozpoznanie 2. □ późne rozpoznanie 3. □ nierozpoznane 4. □ nie leczone 5. □ niewłaściwie leczone ……………..……………… pieczątka i podpis Ordynatora oddziału D. Zator (płynem owod. zakrzep, pow.) 1. □ poród przedłuŜony 2. □ poród szybki 3. □ poród indukowany. stymulowany II. Kliniczna ocena zagroŜenia 1. □ rozpoznanie wczesne 2. □ rozpoznanie późne 3. □ rozpoznanie nieprawidłowe 4. □ brak rozpoznania III. Postępowanie kliniczne 1. □ odpowiednie postępowanie operacyjne 2. □ nieodopowiednie postępowanie operacyjne 3. □ operacyjne we właściwym czasie 4. □ operacyjne zbyt późno wykonane IV. Opieka w czasie ciąŜy 1. □ brak opieki 2. □ 4 wizyty lub mniej 3. □ powyŜej 4 wizyt 4. □ I-sza wizyta 2 tyg. ciąŜy 5. □ ostatnia wizyta ponad 2 tyg. od daty wyznaczonego porodu V. Organizacja 1. □ brak ginekologa w oddziale/na dyŜurze 2. □ niskie kwalifikacje 3. □ brak anestezjologa w oddziale 4. □ braki w dokumentacji 5. □ inne ……………………………………..….. pieczątka i podpis Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie połoŜnictwa i ginekologii