Dr hab. n. med. Artur Szlubowski Kraków, dnia 29.03.2016 ul

Kraków, dnia 29.03.2016
Dr hab. n. med. Artur Szlubowski
ul. Narutowicza 22/5
31-214 Kraków
e-mail: [email protected]
Ocena rozprawy doktorskiej mgr Anny Andrychiewicz
”Współczesne zastosowania bronchofiberoskopii oraz ocena bezpieczeństwa zabiegu
i zadowolenia pacjenta”
Bronchofiberoskopia (bf) jest to obecnie podstawowe narzędzie diagnostyczne
i terapeutyczne stosowane w pulmonologii i torakochirurgii. Tematyka rozprawy została
podzielona na dwa istotne, aczkolwiek odrębne aspekty dotyczące bf, które w sumie łączą się
w logiczną całość. Pierwsza część rozprawy dotyczy zastosowania najważniejszych,
wybranych przez doktorantkę technik bf; druga natomiast przedstawia, jakie czynniki
wpływają na zadowolenie i bezpieczeństwo pacjentów poddanych analgosedacji dożylnej
przed i podczas zabiegu bf. O ile aspekt znieczulenia prowadzony przez asystującego
anestezjologa jest ogólnie znany, o tyle brak jest danych na temat występowania częstości
powikłań czy też bezpieczeństwa stosowania analgosedacji przez lekarzy nie będących
anestezjologami. Dlatego wysoko oceniam decyzję doktorantki, która w rzetelnym badaniu
naukowym podjęła próbę udowodnienia znaczenia tego bardzo istotnego i praktycznego
aspektu działalności endoskopowej.
Przedstawiona do oceny rozprawa liczy 43 strony, obejmuje 6 rozdziałów oraz
25 prawidłowo dobranych i aktualnych pozycji piśmiennictwa (20 stron). Integralną część
rozprawy stanowią cztery dołączone publikacje, w tym trzy oryginalne, opublikowane
w recenzowanych i indeksowanych czasopismach (23 strony). Łączny impact factor
przedstawionych prac wynosi 5,435. Pierwsza publikacja (oryginalna) i czwarta (poglądowa)
dotyczą współczesnych aspektów zastosowania bf, natomiast najważniejsze zdaniem
recenzenta dwie prace oryginalne (2 i 3) odnoszą się do oceny bezpieczeństwa zabiegu bf
i zadowolenia pacjenta po analgosedacji. Na pochwałę zasługuje fakt włączenia do badań aż
587 pacjentów, o czym wspomniano w rozdziale V. Rozprawa jest napisana bardzo starannie,
autorka zachowuje odpowiednie proporcje poszczególnych rozdziałów, posługuje się
językiem zwięzłym i precyzyjnym, zdradzającym dobre opanowanie warsztatu naukowego,
przeprowadza wywód logicznie, koncentrując się głównie na analizie własnego, dobrze
zebranego materiału. Dobór metod statystycznych w trzech publikacjach oryginalnych należy
uznać za właściwy.
Recenzja szczegółowa dotycząca pierwszej części rozprawy
W rozdziale III , będącym teoretyczną podstawą pracy doktorantka zwraca słusznie
uwagę, że mimo dostępności wytycznych opracowanych przez BTS i ACCP precyzyjny
algorytm znieczulenia podczas bf nie został jak dotąd jednoznacznie ustalony.
W podrozdziale dotyczącym przygotowania do badania i przebiegu zabiegu
należałoby sprecyzować dokładniej pojęcie "na czczo". Według wytycznych BTS leki
doustne zażywane na stałe przez pacjenta (zwłaszcza kardiologiczne) powinny być podane
najpóźniej 1 godzinę przed bf, natomiast pacjent może pić płyny jeszcze do 2 godzin przed
badaniem. Oprócz oznaczenia parametrów krzepnięcia krwi, należy także zebrać dokładny
wywiad dotyczący stosowania przewlekle leków przeciwkrzepliwych.
W podrozdziale dotyczącym bf diagnostycznej autorka podaje, że wycinki do badania
histpatologicznego są umieszczane w 10% roztworze formaliny. Ze względu na wzrastającą
liczbę oznaczeń immunohistochemicznych i molekularnych w diagnostyce raka płuca,
aktualnie zaleca się utrwalanie materiału z biopsji wewnątrz i pozaoskrzelowych
w mieszaninie alkoholi tj. Cytospin. Materiał biopsyjny utrwalany w formalinie >4godz
bardzo ogranicza wykonanie takich oznaczeń. Należałoby tu też wspomnieć o badaniu
cytologicznym metodą cytobloku ("cell-block"), odgrywającym coraz większą rolę
w diagnostyce raka płuca. Według recenzenta w technice przezoskrzelowej biopsji igłowej
(TBNA), stosowanej do wstępnej oceny stopnia zaawansowania raka płuca "staging"
najczęściej używane są igły cytologiczne o grubości 21G i 22G, a nie histologiczne 19G jak
przedstawia autorka. Ponadto w technice przezoskrzelowej biopsji igłowej pod kontrolą
echosonografii śródpiersia (RT-EBUS-TBNA), oprócz standardowych igieł cytologicznych
22G, aktualnie stosuje się z coraz większym powodzeniem igły histologiczne o grubości 19G
oraz 22G i 25G typu pro-core.
W podrozdziale dotyczącym bf terapeutycznej doktorantka przedstawia technikę
bronchoskopowego
zmniejszenia
objętości
płuc
(BLVR)
z
użyciem
zastawki
wewnątrzoskrzelowej (EBV) oraz metodę termoplastyki oskrzelowej (BT) w leczeniu ciężkiej
astmy, stosowaną pioniersko w Polsce w Pracowni Bronchoskopii Oddziału Kliniki
Pulmonologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. W tym miejscu należałoby wspomnieć
o innej metodzie BLVR, wymienionej w publikacji (4), zyskującej coraz większe
zainteresowanie
w
leczeniu
ciężkiej
rozedmy
płuc,
czyli
implantacji
spiral
wewnątrzoskrzelowych - "coils". Pisząc o bf terapeutycznej wartałoby napisać również o
technikach wewnątrzoskrzelowej ablacji guzów metodą argonową i laserową oraz
protezowaniu drzewa oskrzelowego metodą stentów wewnątrzoskrzelowych, jako że są one
wykonywane coraz częściej na świecie metodą bf w ramach Oddziałów Pulmonologii
Interwencyjnej.
W
załączonej
pierwszej
bronchofiberoskopowych
w
publikacji
diagnostyce
pt.:
raka
"Ocena
płuca"
skuteczności
wykazano
dużą
metod
wydolność
diagnostyczną, bo aż 55,7% podstawowych metod bf tj. biopsja błony śluzowej oskrzela
(EBB) czy TBNA w zaawansowanych postaciach raka płuca, zwłaszcza umiejscowionych
wewnątrzoskrzelowo.
Dużą
wątpliwość
budzi
wynik
42%
skuteczności
badania
cytologicznego popłuczyn oskrzelowych. Jeżeli zmiany były widoczne w drzewie
oskrzelowym, może wystarczy wtedy wykonać EBB lub TBNA i tym samym pobrać znacznie
lepszy materiał do dalszych badań, niż popłuczyny oskrzelowe. Znacznie gorsze wyniki
przedstawiono w przypadku obwodowej lokalizacji guza, bo tylko 9,26% (tab.5), a badanie
cytologiczne nie poprawiło znacząco skuteczności diagnostycznej, o czym wspomina
doktorantka w rozdziale VI. W cytowanej pracy (14) 21% skuteczność badania
cytologicznego
odnosiła
się
wyłącznie
do
diagnostyki
obwodowej
postaci
raka
drobnokomórkowego. Zachodzi zatem pytanie, czy w ogóle i w jakich okolicznościach należy
stosować badanie cytologiczne popłuczyn oskrzelowych w diagnostyce raka płuca.
W czwartej publikacji poglądowej pt.: "Modern methods for endoscopic treatment
of obstructive pulmonary diseases" w sposób przejrzysty przedstawiono najnowsze trendy
inwazyjnego leczenia zaawansowanych postaci chorób obturacyjnych. Przedstawiono
aktualne wyniki badań dotyczących metod chirurgicznych (LVRS) i endoskopowych (BLVR)
z użyciem EBV i "coils" w leczeniu ciężkiej rozedmy płuc. Interesująco przedstawiono
metodę BT łącznie z jej ograniczeniami oraz wstępne wyniki leczenia tą metodą ciężkiej
astmy.
Recenzja szczegółowa dotycząca drugiej części rozprawy
Podstawowym celem drugiej części rozprawy, przedstawionym w rozdziale IV jest
analiza czynników wpływających na bezpieczeństwo i zadowolenie pacjenta podczas bf.
Materiał badawczy obejmuje w publikacjach (2 i 3) aż 463 chorych, poddanych bf
w Pracowni Bronchoskopii Oddziału Kliniki Pulmonologii Szpitala Uniwersyteckiego
w Krakowie w latach 2013-2014.
Według wiedzy recenzenta przedstawiony materiał naukowy jest bodaj jedynym,
a z pewnością największym w skali kraju opracowaniem zagadnienia, dotyczącym wpływu
zastosowania analgosedacji dożylnej na komfort i zadowolenie pacjenta podczas zabiegu bf
i to przez lekarza endoskopistę, nie będącego anestezjologiem, co należy ocenić bardzo
wysoko.
Na pochwałę zasługuje fakt opracowania przez doktorantkę trzech autorskich ankiet
badawczych, wykorzystanych w analizie satysfakcji pacjenta po badaniu bf.
W publikacji (2) pt.: "Evaluation of factors that influence anxiety and satisfaction in patients
undergoing
bronchofiberoscopy
with
analgosedation"
grupę
badaną
podzielono
na 2 podgrupy; w pierwszej (1-BF) wykonano badanie bf po raz pierwszy, a w drugiej (2-BF)
u pacjentów wykonywano już wcześniej bf. Pacjenci z podgrupy 2-BF byli lepiej
zorientowani niż z podgrupy 1-BF, w jaki sposób badanie będzie przebiegało oraz jaki jest cel
wykonywania bf, a także wykazywali mniejszy niepokój przed badaniem. Z drugiej strony
pacjenci z podgrupy 2-BF prezentowali większą wiedzę, a tym samym niepokój dotyczący
możliwości wystąpienia groźnych powikłań. Wszystkie wykazane różnice były istotne
statystycznie. Doktorantka słusznie wnioskuje o konieczności poświęcenia znacznie większej
uwagi zwłaszcza pacjentom z podgrupy 1-BF, bez uprzednich doświadczeń z bf.
Za najbardziej nieprzyjemną część badania 24,6% pacjentów uznało miejscowe znieczulenie
gardła. Może w tej sytuacji należałoby u wszystkich pacjentów rozważyć zastosowanie
sedacji doustnej na kilka godzin przed badaniem bf.
Badanie wykazało, że w opinii pacjentów analgosedacja dożylna oparta na połączeniu
midazolamu i fentanylu poprawia komfort zabiegu u 87,03% z nich. Jednak 7,13% pacjentów
wyraźnie określiło ten rodzaj znieczulenia jako niewystarczający, a w publikacji nie
wykazano jednoznacznej różnicy czy pacjent przynależał do podgrupy 1-BF - 7,83%, czy
2-BF - 6,15%. Według recenzenta nasuwa się następujący wniosek, aby u tych pacjentów, u
których planujemy badanie dłuższe np.: w diagnostyce chorób śródmiąższowych płuc czyli bf
łącznie z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym (BAL), EBB, TBNA i przezoskrzelową
biopsją płuca (TBLB), w diagnostyce astmy z BAL, czy podczas implantacji EBV, rozważyć
dołączenie do zastosowanej analgosedacji niewielkich dawek propofolu w postaci dożylnej
albo przeprowadzić znieczulenie metodą TIVA (remifentanyl i propofol w ciągłym wlewie
dożylnym), jednak w obecności anestezjologa.
Wyniki publikacji (3) pt.: "Flexible bronchoscopy under conscious sedation with midazolam
and fentanyl can be safely performed by nonanesthesiologists" potwierdzają tą tezę.
W przypadku przedłużających się bf >30min oraz gdy zastosowano midazolam w dawce
>5mg używano antagonistów benzodiazepin (Flumazenil) i opioidów (Naloxone) istotnie
statystycznie częściej. Zdaniem recenzenta połączenie analgosedacji opartej na midazolamie
i fentanylu z propofolem wpływa na lepszą potencjalizację ich łącznego działania.
Przedstawione uwagi krytyczne w żaden sposób nie umniejszają wartości poznawczej
przedstawionej pracy ani jej dużego praktycznego znaczenia. Można mieć nadzieję,
że autorka będzie kontynuowała badania pogłębiające naszą wiedzę na temat optymalnego
znieczulenia podczas bf. Zachęcam też doktorantkę do kontynuowania pracy nad
opracowaniem protokołu bezpieczeństwa stosowania tzw. "płytkiej" analgosedacji.
W konkluzji wnioskuję do Wysokiej Rady o dopuszczenie mgr Anny Andrychiewicz
do dalszych etapów przewodu doktorskiego.
Dr hab.n.med. Artur Szlubowski