Rys historyczny kardiochirurgii polskiej Kontrapulsacja

Transkrypt

ISSN 1689-6858
W numerze:
Rys historyczny
kardiochirurgii polskiej
Kontrapulsacja balonowa
Cewnik Swana-Ganza
Przygotowanie pacjenta
do zabiegu...
Opieka pooperacyjna...
Rola pielęgniarki
w intensywnej terapii
poooperacyjnej
wcm.opole.pl - kwiecień 2011
„To, co się wydarzyło w tamtych dniach, nie jawi się już jako
porażka, ale jako spełnienie i nowy początek.”
Benedykt XVI
Niedaleko stąd...
Niedaleko stąd, tu, na obrzeżach miasta, został
skatowany, zamordowany w okrutny sposób, młody
jeszcze człowiek. Nikt nie zadzwonił pod 112. Byli
świadkowie, gapie. Bali się? Oprawcy jeszcze dźgnęli w serce dla pewności. Niedaleko stąd, niedawno, bo
co to jest kilka tyś km i niecałe dwa tysiące lat wobec
przestrzeni wieczności. Wszechobecna przemoc i zło.
Przyzwyczajamy się do zabijania i umierania.
Tyle śmierci wokoło, na którą nie jesteśmy przygotowani, bo nie jesteśmy przygotowani nawet do życia.
Więc jak tu mówić o Zmartwychwstaniu w Wielką cichą Noc? Mówić o radości,
zdziwieniu, zaskoczeniu. Już nie małe rączki Dzieciątka, tylko dłonie mężczyzny,
człowieka, Boga, wyciągnięte byś mógł palec w rany włożyć, jeśli nie wierzysz,
jeśli chcesz życiu nadać sens głębszy niż wyglądanie młodo i zdrowo w trumnie.
Bo kto przychodzi jeść i pić na własną stypę?
Przepraszam, że burzę nastrój kolorowych pisanek i żółtych kurczątek, to
też jest bardzo ważne. Tradycja, rozpoznanie symboli, bliskość, radość. Niech
one trwają w Waszych domach w te święta. Przekażcie je, warto! Niech zawsze
oznaczają, że to Bóg zdradzony, z Miłości wyciągnął ofiarą Swego Syna pierwszy rękę do człowieka, założył kaucje za nas, wykupił, włożył nas w przestrzeń
Nadziei. On znieść już nie mógł, że człowiek przez głupi wybór pozbawił się
życia, wybrał śmierć i cierpienie, których na co dzień też tu w szpitalu doświadczamy.
Radośnie przeżyjmy te Święta Wielkanocne, odpocznijmy, nabierzmy sił, pamiętając że każda nasza niedziela jest niedzielą po Wielkiej Nocy. Niech nasze
oczy nie będą na uwięzi gdy On zbliża się i idzie z nami po naszych drogach do
Emaus, rozpoznajmy Go choćby po łamaniu chleba i idźmy razem świadomie,
pozostając w komunii z Bogiem i bliźnim.
Gdy znikną dekoracje, a po świątecznym baranku zostanie tylko chorągiewka to pamiętajmy, że jest znakiem zwycięskiej mocy Zmartwychwstania, pokonania zła.
Niech dany nam przez Boga czas, będzie czasem przemiany, na miarę pragnienia, pragnienie na miarę wiary, wiara mocna, co czasu nie traci a moc czerpie z sakramentów, łaski, przykazania miłości; świat zmienia, ten tu i ten niedaleko stąd.
Ks. Michał Mańka
Kapelan
Wojewódzkiego Centrum Medycznego
Radosnych i pogodnych Świąt Wielkanocnych
w atmosferze pełnej nadziei
Zmartwychwstania Pańskiego
oraz smacznego święconego w gronie najbliższych
życzy
Dyrekcja Wojewódzkiego Centrum Medycznego
Rys historyczny kardiochirurgii polskiej
Jerzy Stupała
Początki kardiochirurgii to właściwie wyklęcie
w środowisku i droga pod prąd, co zawarł w słowach
słynny XIX wieczny chirurg z Wiednia, Teodor Billroth (1829-1894), który według przekazów miał powiedzieć, że „chirurg, któryby kiedyś próbował zszyć
ranę serca, może być pewny, że na zawsze utraci szacunek kolegów.”
Początki kardiochirurgii to zatem praca wielkich
indywidualności, najsprawniejszych i najodważniejszych chirurgów, którzy przełamali stereotypy, nie
ulękli się potępienia, odrzucenia i pozostawili szkołę
oraz swoich uczniów. Kardiochirurgia powstała z praktyki chirurgii ogólnej, „któż, bowiem inny niż doświadczony chirurg praktyk,
posiadłszy doświadczenie w operowaniu innych organów, mógł jako pierwszy
ciąć i zszywać struktury serca, przecinać i zespalać duże naczynia krwionośne
w okolicy serca ?” (prof. J. Skalski).
W dniu 6 grudnia 1898 roku pierwsze chirurgiczne zaopatrzenie kłutej rany
serca przeprowadził dr Witold Horodyński (1865-1954) - w Klinice Chirurgicznej prof. Juliana Kosińskiego w Szpitalu św. Ducha w Warszawie. 3 miesiące
później, jego kolega dr Wacław Maliszewski, operował dwóch mężczyzn z ranami kłutymi serca. Właśnie Horodyński i Maliszewski, są autorami pierwszej
polskiej pracy na temat leczenia operacyjnego ran serca (1899).
…„Chirurgia serca bierze swój początek od czasu bardzo niedawnego, ściślej nawet określając, to tylko od ostatniego lat dziesiątka, chociaż bowiem
niektóre zabiegi chirurgiczne wykonywano na osierdziu znacznie wcześniej, to
jednakże samo serce uważane było przez czas długi za narząd zupełnie niedostępny dla chirurgów, za coś w rodzaju noli me tangere. Trzeba było dopiero
wielu spostrzeżeń nad niewątpliwymi zranieniami serca, które wbrew wszelkim
dawnym teoryom zakończyły się pomyślnie, jak nie mniej również wielu doświadczeń, przeprowadzonych systematycznie nad zwierzętami, żeby zachwiać
zakorzenione mniemanie, iż rany serca są bezwarunkowo śmiertelne i wbrew
Owidiuszowskiemu sanabit nulla vulnera cordis ope, dowieść, że chirurg przy
zranieniach serca powinien zająć rolę czynną, podobnie jak przy uszkodzeniach
innych narządów wewnętrznych. O ile zabiegi chirurgiczne w celu leczenia ran
serca są zdobyczą naszych czasów, to jednak historya samych zranień jest bardzo stara, sięga bowiem czasów mitycznych, i tylko poglą dy na nie, odpowiednio do epoki i pojęć współczesnych, zmieniały się w ten lub inny sposób”…
(cytat z pracy Horodyńskiego i Maliszewskiego).
W roku 1902 operację taką przeprowadza Jan Borzymowski, a w roku 1904,
publikuje swoją pracę o zszyciu ran serca u trzech pacjentów. 25 marca 1900
roku Ignacy Watten przeprowadził w Oddziale Chirurgicznym Szpitala Fabrycznego w Łodzi operację zszycia rany kłutej serca u 23-letniego mężczyzny
z pomyślnym wynikiem. Był to 13 w historii chirurgii światowej przypadek
zszycia rany serca a szósty z dalszym pomyślnym przebiegiem leczenia.
W okresie od roku 1899 do 1910, pojawiają się polskie doniesienia naukowe o operacyjnym leczeniu ran serca, wspomnianych już Horodyńskiego
i Maliszewskiego, ale także Kosińskiego, Niedzielskiego, Borzymowskiego,
Kryńskiego, Ciechomskiego, Wattena, Szteynera, Zawadzkiego, Leśniowskiego, Lewensterna. Operacje polskich chirurgów wyprzedziły więc zszycie
serca przeprowadzone na terenie Stanów Zjednoczonych przez H. Myricka
(14.09.1902).
Polska szkoła kardiochirurgii
Wkład polskich lekarzy w rozwój chirurgii serca w I połowie XX wieku,
poza osiągnięciami Horodyńskiego, Maliszewskiego, Wattena i Borzymowskiego, obejmuje jedną z pierwszych w świecie (jeśli nie pierwszą), operację
częściowego wycięcia worka osierdziowego w przypadku zarostowego zapalenia osierdzia. Operację taką przeprowadził (przed 1910 rokiem) Franciszek
Ślęk, prymariusz oddziału chirurgicznego w Przemyślu (dyrektor szpitala
przemyskiego od roku 1908), wyprzedzając w tej kwestii Hallopeau (1910),
Ferdynanda Sauerbrucha (ok. 1913), Ludwika Rehna i Viktora Schmiedena
w Niemczech (1923) i Edwarda Churchilla w USA. Kolejnej pericardiectomii
dokonał w Polsce Glatzel w 1938 roku w Krakowie. Ludwik Rehn, powszechnie
kojarzony z pierwszym pomyślnym zszyciem rany serca w 1920 roku „donosił” o czterech takich operowanych chorych. Schmieden w 1937 roku „donosił”
o 22 operowanych takich pacjentach, spośród których zmarło ośmiu.
Mało kto pamięta, że genialny chirurg niemiecki Friedrich Trendelenburg
(1844-1924), był nie tylko pomysłodawcą ułożenia chorego z nogami uniesionymi ku górze (1886), parowej sterylizacji (1882), autorem pierwszej dotchawiczej narkozy przez tracheostomię, ale także zwolennikiem chirurgicznego leczenia zatoru tętnicy płucnej (operację nazywano „zabiegiem Trendelenburga”).
Operacja taka zaproponowana w 1908 roku przez Trendelenburga, doczekała
się pełnej realizacji w roku 1924, wtedy bowiem Martin Kirschner (1879-1942)
- znany skądinąd z opracowania wyciągu w leczeniu złamań, z zastosowaniem
drutu, przeprowadził błyskawicznie zabieg usunięcia zatoru z tętnicy płucnej
- ratując życie chorego. Opis tej operacji zamieścił już w roku 1919, w swoim
podręczniku „Chirurgii Operacyjnej” Romuald Węgłowski, wielce zasłużony
dla polskiej chirurgii, ordynator w Szpitalu Wojskowym w Zamościu, później
działający we Lwowie.
Za pierwszą w kraju korekcję wrodzonej wady serca należy uznać zakończoną pomyślnie operację podwiązania przewodu tętniczego u 18-letniej dziewczyny, której dokonał Leon Szoege-Manteuffel w 1948 roku w Szpitalu Wolskim.
Pierwsze próby wykonania zespolenia systemowo-płucnego sposobem
A. Blalocka i H. Taussiga, przeprowadza w 1948 roku w Łodzi u dwojga chorych z zespołem Fallota dr Jerzy Maciej Rutkowski (1890-1972), niestety bez
sukcesu. Taką operację wykonuje jednak z powodzeniem Manteuffel 23 lipca
1948 roku. Potem przeprowadza ją rutynowo z coraz lepszymi efektami. Również Manteuffel, w 1953 roku, wykonuje pierwsze operacyjne poszerzenie metodą zamkniętą zwężenia lewego ujścia żylnego, a w 1954 - lewego ujścia tętniczego. Wspomnieć należy, że nieco wcześniej, w roku 1952, nieudaną próbę
walwulotomii mitralnej, podjął dr Michał Juszczyński w Krakowie. Kolejnym
jest dr Kossakowski, który skutecznie wykonuje zespolenie systemowo-płucne
w 1955 roku, a w 1958 roku przeprowadza plastykę zwężenia cieśni aorty.
Pierwszą polską operację na otwartym sercu (zamknięcia ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej serca w hipotermii), przeprowadził Wiktor Bross
w roku 1958 we Wrocławiu. Kolejnym ważnym krokiem w rozwoju polskiej
kardiochirurgii było wprowadzenie w klinice L. Manteuffla w Warszawie
(1959), krążenia pozaustrojowego. Pierwszego wszczepienia sztucznej zastawki mitralnej dokonał w Łodzi w 1964 roku dr Jan Pruszyński, a zastawki aortalnej dr Wacław Sitkowski w Warszawie, w roku 1965.
Tak jak w krajach zachodnich, w Polsce, motorem rozwoju całej współczesnej kardiochirurgii stała się chirurgia wad serca - początkowo u dzieci
i młodocianych. Zdobywane doświadczenia z czasem wykorzystywano szybko
u dorosłych. Trudno dzisiaj odpowiedzieć na pytanie dlaczego operacje serca
u dzieci były w czasach pionierskich wykonywane odważniej. Wydaje się, że
prostsze operacje w chirurgii serca u dzieci i młodocianych stwarzały większą
nadzieję na sukces. Serca młode, potencjalnie bardziej odporne na manewry
chirurga, a obciążone niekiedy niewielkim defektem strukturalnym, było znacznie wdzięczniejszym obiektem, niż serce schorowanego dojrzałego człowieka.
Ponadto korekcja oczywistych defektów anatomicznych bardziej przemawiała
do wyobraźni chirurgów, tym bardziej, że pierwsze operacje dotyczyły nie tyle
serca, co naczyń i to przy pomocy znanych już dobrze technik chirurgicznych,
sprawdzonych w chirurgii ogólnej. Znaczenie takich właśnie operacji naczyniowych, jak zespolenie Blalock-Taussig czy korekcja zwężenia cieśni aorty, jak
słusznie zauważa W. Sitkowski …„polegało przede wszystkim na tym, że podstawą do jej wykonania była prawidłowa ocena hemodynamiki krążenia a to jest
podstawowa zasada kardiochirurgii obowiązująca do dziś, i która była później
podstawą do opracowywania większości operacji kardiochirurgicznych...”
Następnym krokiem milowym w rozwoju kardiochirurgii w Polsce, było
wykonanie komisurotomii mitralnej - operacji serca wykonanej przy zachowanej jego czynności i znów metodami ogólnochirurgicznymi. Częstość wykonywania tej operacji wykazała, że serce można operować bezpiecznie a stało się
to bodźcem do dynamicznego rozwoju krążenia pozaustrojowego, opracowania
sztucznych zastawek, metod protekcji mięśnia serca itd. Częstość wykonywania operacji z powodu wad nabytych a następnie choroby wieńcowej przesunęło zainteresowanie kardiochirurgii właśnie w tę stronę, ale stało się to dopiero
gdy praktycznie wszystkie wady wrodzone mogły być leczone z powodzeniem,
czy to radykalnie czy tylko paliatywnie. Łącznikiem między operacjami przeprowadzanymi metodami ogólnochirurgicznymi a kardiochirurgicznymi były
operacje w hipotermii, których znaczenia dla kardiochirurgii nie można nie docenić, gdyż nie tylko rozszerzały zakres działania ale i pokazały niebezpieczeństwa otwierania serca.
Historia chirurgii wieńcowej w Polsce w zarysie:
1970 – Moll: pomosty wieńcowe z użyciem żyły odpiszczelowej
1972 – Moll: arterializacja zatoki wieńcowej
1984 – Jaszewski: pomostowanie z użyciem tętnicy piersiowej
1987 – Zembala: jednoczesne użycie obu tętnic piersiowych
1991 – Juraszyński: zastosowanie tetnicy żołądkowo-sieciowej
1995 – Borzymowski: zastosowanie tętnicy promieniowej
1992 – Kaperczak: zastosowanie tętnicy nabrzusznej dolnej (zdj. obok)
1996 – Śliwiński: przezmięśniowa laserowa rewaskularyzacja
1996 – Woś: MIDCAB
1998 – Bochenek: wideoskopowe pobranie tętnicy
piersiowej
2001 – zastosowanie komórek macierzystych
Adrian Kantrowitz i wewnątrzaortalna kontrapulsacja
balonowa
Radosław Gawroński
Jakże dojmujące musiało być uczucie zawodu, gdy
4 grudnia 1967 roku do dr Adriana Kantrowitza, szefa zespołu kardiochirurgów przygotowujących się od wielu lat
w Maimonides Hospital in Brooklyn w Nowym Jorku do
wykonania pierwszego przeszczepu ludzkiego serca, dotarła
niespodziewana wiadomość, że poprzedniego dnia w Kapsztadzie przeszczepiono po raz pierwszy skutecznie ludzkie serce. Tym, który zapisał się w historii wielkich ludzkich osiągnięć i zabrał dr Kantrowitzowi doczesne miejsce
w encyklopediach okazał się urodzony w Południowej
Afryce inny kardiochirurg - dr Christiaan Barnard.
Kantrowitz (zdj. po prawej) już w trzy dni po Barnardzie
również przeszczepił serce człowieka, jako drugi na świecie, pierwszy w USA i jako pierwszy dziecku - noworodkowi z wrodzoną wadą serca, pobrane od innego noworodka - urodzonego z bezmózgowiem. Przeszczepione serce
podjęło pracę, dziecko zaczęło wybudzać się z narkozy ale
niestety z powodu powikłań oddechowych i infekcyjnych
zmarło po niecałych siedmiu godzinach. Kantrowitz podjął jeszcze jedną próbę i w styczniu 1968 roku przeszczepił serce młodej kobiety, zmarłej w wyniku urazu głowy,
58-letniemu mężczyźnie z krańcową niewydolnością serca.
I tym razem przeszczepione serce podjęło pracę ale okazało się za małe dla rosłego mężczyzny, który zmarł po ponad 10 godzinach od zabiegu. Od tego czasu Kantrowitz ograniczył się do uczestnictwa w dyskusjach o metodach i etycznych aspektach transplantacji serca kierując swoją uwagę i działania badawcze
w stronę wcześniejszych licznych zainteresowań związanych z biotechnologią m.in. implantowaniem rozruszników serca, rozwojem i zastosowaniem sztucznych komór i sztucznego serca, ale również urządzenia nazwanego balonową
kontrapulsacją wewnątrzaortalną, które wymyślił jeszcze we wczesnych lawcm.opole.pl - kwiecień 2011
tach 50-tych, a w 1967 roku jako pierwszy zastosował klinicznie u chorych we
wstrząsie kardiogennym spowodowanym ostrą niewydolnością lewej komory
serca. To proste urządzenie w okresie następnych kilkudziesięciu lat uratowało
życie setek tysięcy pacjentów w stanie ostrej niewydolnością serca (ocenia się,
że zastosowano je u przeszło 3 mln chorych!).
Wewnątrzaortalna kontrapulsacja balonowa (IABP – intra-aortic ballon
pumping) jest obecnie najszerzej stosowanym i stosunkowo mało inwazyjnym
systemem wspomagania mechanicznego serca o unikalnych właściwościach zwiększa rzut serca, czyli objętość krwi tłoczonej przez serce do tkanek i narządów organizmu, a równocześnie zwiększa przepływ krwi przez naczynia wieńcowe w okresie rozkurczu serca, poprawiając tym samym zaopatrzenie mięśnia
sercowego w niezbędny do jego pracy tlen. Zasadniczym elementem urządzenia
jest wprowadzony do aorty zstępującej, najczęściej przez tętnicę udową, cewnik naczyniowy z osadzonym na nim balonem o objętości 40ml. Prawidłowe
położenie balonu pozwala zidentyfikować znacznik końca cewnika widoczny
na zdjęciu RTG - powinien być zlokalizowany dystalnie w stosunku do lewej
tętnicy podobojczykowej. Balon wypełnia się helem podczas fazy rozkurczu
serca, bezpośrednio po zamknięciu się zastawki aortalnej i utrzymuje napełniony aż do chwili rozpoczęcia się skurczu komory. Napełniony balon przemieszcza w tym czasie wewnątrz aorty krew (o objętości równej objętości balonu),
w kierunku serca i naczyń wieńcowych, które biorą swój początek nad zastawką
aortalną w opuszce aorty, nasilając w ten sposób przepływ krwi przez naczynia
wieńcowe. Początek skurczu serca wywołuje następnie gwałtowne opróżnienie
balonu i dzięki pojawieniu się tym samym w aorcie wolnej przestrzeni powstaje podciśnienie, które ułatwia wypływ krwi z lewej komory przez otwierającą
się zastawkę aortalną do aorty wstępującej, co zmniejsza pracę lewej komory
i redukuje jej tzw. obciążenie następcze. Opisane działanie prowadzi do poprawy równowagi tlenowej mięśnia sercowego, zwiększając dostarczanie tlenu
(nasilenie przepływu wieńcowego) i zmniejszając jego zużycie (zmniejszenie
pracy lewej komory). Należy mieć świadomość, że balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej nie generuje przepływu krwi, a jedynie wspomaga pracę komory.
Praca IABP wymaga ścisłej
synchronizacji z pracą serca.
Zazwyczaj zmianę fazy pracy
balonu wyzwala zapis EKG.
Możliwa jest także synchronizacja z krzywą fali ciśnienia
tętniczego.
Ryc. 1. Schemat działania IABP
Ryc. 2. IABP – moduł sterujący
Wskazaniami do zastoso(A – w fazie rozkurczu lewej komory, B – w fazie skurczu)
wania IABP są wszystkie stany
kliniczne przebiegające z niewydolnością lewokomorową - ostre zespoły wieńcowe, zawał mięśnia sercowego, niedokrwienia okołooperacyjne, komorowe
zaburzenia rytmu. Może być także stosowana jako zabezpieczenie przy zabiegach kardiochirurgicznych u pacjentów wysokiego ryzyka, podczas koronarografii i kardiologicznych procedurach interwencyjnych (angioplastyka wieńcowa, implantacja stentów) oraz podczas leczenia trombolityczego. Może również
stanowić „pomost” do przeszczepu serca lub implantacji systemu wspomagania
mechanicznego niewydolnego serca (sztuczne komory).
Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do zastosowania IABP są: niedomykalność zastawki aortalnej i tętniak rozwarstwiający aorty. Względnymi natomiast przeciwwskazaniami są: zaawansowana miażdżyca, nie operowany tętniak aorty brzusznej i końcowe stadium choroby terminalnej.
Jak każda procedura inwazyjna również kontrapulsacja wewnątrzaortalna
może pociągać za sobą powikłania. Wczesne powikłania to przede wszystkim
niedokrwienie kończyny dolnej, przez którą wprowadzony jest cewnik z balonem, ale również niszczenie elementów morfotycznych krwi (przede wszystkim
krwinek płytkowych), infekcje oraz udar mózgu powstały na skutek pęknięcia
balonu z uwolnieniem się gazu do krwi. Do powikłań późnych należą zaburzenia ruchowe kończyny dolnej, porażenie nerwów i tętniaki rzekome tętnicy
udowej.
Adrian Kantrowitz przegrał o trzy dni wyścig o pierwsze udane przeszczepienie ludzkiego serce, ale oprócz niepodważalnej pozycji w historii medycyny
za całokształt swojej bogatej działalności i za rolę w rozwoju współczesnej kardiologii i kardiochirurgii, za samo wymyślenie i wprowadzenie do klinicznego
zastosowania balonowej kontapulsacji wewnątrzaortalnej zasłużył z pewnością
na specjalne wyróżnienie, być może nawet na nagrodę Nobla.
Cewnik Swana-Ganza i monitorowanie hemodynamiczne
Tadeusz Perkowski
Postęp, jaki dokonał się w naukach medycznych
w latach sześćdziesiątych ubiegłego stulecia uzmysłowił
„klinicystom”, że potrzebne jest precyzyjne narzędzie
do oceny, który z elementów układu krążenia (np. serce
i jego czynność tłoczenia krwi lub napięcie naczyń krwionośnych), ma podlegać interwencjom terapeutycznym
w stanach wstrząsu. Stało się bowiem jasne, że nawet
w stanach głębokiego upośledzenia kurczliwości serca
(np. wskutek zawału) ciśnienie tętnicze może, dzięki
mechanizmom kompensacyjnym, utrzymywać się przez
jakiś czas w granicach normy i odwrotnie - gdy np. wskutek zakażenia, porażeniu ulegną mechanizmy utrzymujące napięcie ścian naczyń krwionośnych, to nawet bardzo dobra kurczliwość serca nie zapobiegnie
rozwojowi głębokiego niedociśnienia. Stwierdzono też, że łatwe do zmierzenia
w warunkach klinicznych wskaźniki wypełnienia prawej komory serca (ośrodkowe ciśnienie żylne lub ciśnienie w prawym przedsionku) mogą słabo korelować z wypełnieniem lewej komory serca. Bezpośrednia ocena wypełnienia
lewej komory serca na podstawie pomiaru panujących w niej ciśnień wymagałaby cewnikowania lewego serca, niemożliwego z przyczyn technicznych przy
łóżku chorego i nie nadającego się do długotrwałego i powtarzalnego stosowania. Rozwiązaniem tego problemu była koncepcja pomiaru ciśnień w „lewym”
sercu od strony krążenia płucnego, czyli od strony „prawego” serca. Wprowadza się zatem cewnik pomiarowy przez żyłę główną, prawy przedsionek serca
i prawą komorę do tętnicy płucnej, powodując zablokowanie (zatkanie) jednego z odgałęzień tej ostatniej, doprowadzając do powstania nieruchomego słupa
cieczy (krwi) i wyrównania się ciśnień pomiędzy jego biegunami - końcówką
cewnika i końcem krążenia płucnego, czyli lewym przedsionkiem. To „zatkanie” końcówką cewnika pomiarowego gałęzi tętnicy płucnej, nazywane jej zaklinowaniem, prowadzi do uzyskania zapisu ciśnienia (nazywanym ciśnieniem
zaklinowania), odpowiadającego ciśnieniu panującemu w lewym przedsionku serca i na zasadzie uproszczenia również ciśnieniu w lewej komorze serca
w fazie jej rozkurczu.
Ponieważ przedstawiona powyżej metoda była również kłopotliwa w warunkach klinicznych (konieczność cewnikowania pod oscyloskopem), kardiolog z Mount Sinai Medical Center dr Jeremy Swan wpadł na pomysł umieszczenia na końcu cewnika nadmuchiwanego balonika, który pomagałby cewnikowi
swobodnie przemieszczać się z prądem płynącej krwi z miejsca wprowadzenia
aż do tętnicy płucnej (znana jest anegdotyczna opowieść Swana o obserwacji
z plaży jachtu z żaglem spinakerowym, co miało zaowocować pomysłem na balonik). Kolega Swana z tego samego szpitala, dr William Ganz, dołożył do tego pomysł zamontowania
na końcówce cewnika elementu termoczułego (termistora), co wzbogacało go o możliwość rejestracji
zmian temperatury i umożliwiało pomiar rzutu minutowego serca z zastosowaniem reguły Fick’a.
W ten oto sposób w roku 1970 firma Edwards
wyprodukowała cewnik do przyłóżkowego zakładania do tętnicy płucnej, który dla uhonorowania wynalazców został nazwany cewnikiem Swana-Ganza
(zdj. William Ganz & H.J.C. Swan) nazywany też
cewnikiem tętnicy płucnej.
Cewnik Swana-Ganza (ryc.1) w swej podstawowej wersji ma długość
ok. 110 cm, średnicę 7 French, jest czteroświatłowy i posiada:
1. kanał proksymalny do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego (niebieski)
2. kanał dystalny do pomiaru ciśnień w tętnicy płucnej
3. kanał do wypełniania powietrzem balonika (czerwony)
4. element przewodzący do monitorowania zmian temperatury
Cewnik SwanaGanza zakłada się
przez dostęp do jednej z tzw. żył centralnych (najłatwiej
ze względu na prostą
drogę do serca przez
prawą żyłę szyjną
wewnętrzną. Do założenia potrzebny jest
Ryc.1. Cewniki Swana-Ganza: po lewej podstawowy, czteroświatłowy, po prawej
monitor pokazujący
z dodatkowym (białym) kanałem infuzyjnym.
zmianę ciśnień pod10
czas przechodzenia kolejno
przez: żyłę główną, prawy
przedsionek, prawą komorę
i tętnicę płucną (ryc.2).
Oprócz pomiaru ciśnień (ośrodkowe ciśnienie
żylne, ciśnienie w t.ętnicy
płucnej, ciśnienie zaklinowania), cewnik Swana-Ganza umożliwia pomiar rzutu
minutowego serca metodą
termodilucji przezpłucnej.
Metoda ta opiera się na założeniu, że zmiana tempe- Ryc. 2. Wprowadzenie cewnika Swana-Ganza do tętnicy płucnej z rejestracją
ciśnień w czasie przechodzenia od pozycji w prawym przedsionku do
ratury krwi, spowodowana zmiany
zaklinowania w tętnicy płucnej.
wstrzyknięciem do niej określonej objętości płynu o określonej temperaturze jest odwrotnie proporcjonalna
do minutowego jej przepływu (czyli minutowego rzutu serca). Praktycznie pomiar przeprowadza się najczęściej w następujący sposób: do kanału proksymalnego cewnika podaje się 10 ml izotonicznej soli fizjologicznej o temperaturze
pokojowej co powoduje rejestrację spadku temperatury krwi przez termistor na
końcu cewnika. Połączony z termistorem komputer hemodynamiczny rejestruje
graficznie zmianę temperatury pod postacią tzw. krzywej termodylucji. Wielkość rzutu minutowego serca jest odwrotnie proporcjonalna do pola pod zarejestrowaną krzywą. Z kolei wyliczenie rzutu minutowego serca pozwala, po
podstawieniu do komputera hemodynamicznego zmierzonych ciśnień i danych
antropometrycznych chorego, wyliczenie szeregu parametrów hemodynamicznych niezbędnych do kierunkowania leczenia chorego w stanie krytycznym,
takich jak opory w krążeniu płucnym i systemowym, objętość wyrzutowa serca,
praca wyrzutowa komór serca itd. Dane otrzymane w wykonanych pomiarach
umożliwiają zastosowanie specyficznego leczenia (płynoterapii i/lub odpowiednich leków krążeniowych o specyficznych właściwościach oddziaływania
na poszczególne elementy układu sercowo-naczyniowego), a kolejne pomiary
dają możność śledzenia wpływu zastosowanego leczenia na stan chorego.
Rozwój technologiczny doprowadził do pojawienia się wielofunkcyjnych
cewników Swana-Ganza z możliwościami:
1. prowadzenia stymulacji przezżylnej
2. ciągłego monitorowania krwi żylnej mieszanej (SvO2)
3. pomiaru frakcji wyrzutowej prawej komory (z szybko reagującym termistorem)
4. ciągłego pomiaru rzutu serca (w którym zmiany temperatury krwi wywołuje
wbudowany element grzewczy, a nie podawanie chłodnego roztworu).
Ze względu na fakt, że okołooperacyjne leczenie krążeniowe jest istotnym
elementem przyczyniającym się do uzyskania dobrych rezultatów po operacjach
kardiochirurgicznych, monitorowanie hemodynamiczne przy pomocy cewnika Swana-Ganza jest stosowane w pewnych grupach operowanych pacjentów
z chorobami serca. Dotyczy to zwłaszcza chorych z przedoperacyjną niewydolnością krążenia, wstrząsem kardiogennym, chorych z wyjściowo upośledzowcm.opole.pl - kwiecień 2011
11
ną funkcją skurczową lewej komory serca (frakcja wyrzutowa lewej komory
<30%) i/lub nadciśnieniem płucnym, w końcu u chorych, u których przeprowadza się złożone zabiegi na otwartym sercu, obarczone wysokim ryzykiem
wystąpienia pooperacyjnej niewydolności serca.
W ogólnej intensywnej terapii wskazania do monitorowania przy pomocy
cewnika rozszerzone są o wstrząs oporny na leczenie o jakiejkolwiek etiologii, zespół niewydolności oddechowej (ARDS), leczenie powikłanego zawału
serca, monitorowanie okołooperacyjne pacjentów kardiologicznych poddawanych operacjom nie kardiochirurgicznym, monitorowanie gospodarki płynowej
u chorych w stanach krytycznych (oparzenia, niewydolność nerek, masywne
krwawienia).
Zakładanie cewnika Swana-Ganza jest przeciwwskazane w zwężeniu zastawek trójdzielnej i płucnej, w siniczych wadach serca, u chorych z zakrzepami
w jamach prawego serca, z założonymi elektrodami do czasowej stymulacji
przezżylnej (możliwość zapętlenia) i z zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu serca.
Powikłania cewnikowania tętnicy płucnej z jednej strony są ogólnie charakterystyczne dla kaniulacji centralnych (krwawienia, odma, zakażenia, zaburzenia rytmu). Specyficznym i bardzo ciężkim (choć na szczęście rzadko zdarzającym się) powikłaniem jest perforacja tętnicy płucnej.
W żadnym z randomizowanych badań prospektywnych nie wykazano pozytywnego wpływu zastosowania cewnika Swana-Ganza na śmiertelność monitorowanych chorych. Może wynikać to z następujących przyczyn. Należy zatem
pamiętać, że:
1. jest to metoda monitorująca, nie terapeutyczna (choć wpływająca na terapię),
2. dane uzyskane z jej stosowania mogą prowadzić do zbyt agresywnego stosowania leków krążeniowych (tu może zwiększać śmiertelność),
3. wśród lekarzy i pielęgniarek posługujących się tym monitorowaniem istnieje
niewystarczająca wiedza prowadząca do złej interpretacji uzyskanych danych.
Myślę jednak, że przy wybiórczym i nierutynowym zastosowaniu, cewnik
Swana-Ganza jest w rękach doświadczonego klinicysty niezastąpionym narzędziem w leczeniu krążeniowym chorych.
Przygotowanie pielęgniarskie pacjenta do zabiegu
kardiochirurgicznego
Beata Wolbach
Przyjęcie do oddziału kardiochirurgicznego zasadniczo nie różni się od przyjęcia chorego na inne oddziały
zabiegowe. Zależnie od jego stanu przyjęcie odbywa się
w trybie pilnym lub planowym, oczywiście po wcześniejszym zdiagnozowaniu lub potwierdzeniu wcześniej
postawionego rozpoznania oraz ustaleniu przez lekarza,
w tym przypadku kardiochirurga, rodzaju przewidzianej dla danego chorego procedury zabiegowej.
Przydzielenie choremu sali jest uzależnione od jego
stanu klinicznego – np. w przypadku, gdy wskazany jest
12
intensywny nadzór kardiologiczny, chory kierowany jest na salę wyposażoną
w odpowiednie urządzenia monitorujące.
Cały zespół osób pracujących w oddziale i sali operacyjnej kardiochirurgii zdaje sobie sprawę z ważności psychicznego przygotowania pacjentów do
zabiegów. W dużej mierze właśnie od nastawienia psychicznego zależy samopoczucie pacjenta przed i po operacji oraz przebieg pierwszych dni pooperacyjnych. Pacjent najczęściej boi się każdego zabiegu, każdego znieczulenia, myśli
o bólu i śmierci, dlatego też ważną rolę odgrywa atmosfera panująca w oddziale
i bloku operacyjnym, szczególnie stosunek personelu do chorych, wzajemne
relacje panujące między pracownikami, solidarność i rzetelność w wykonywaniu przez każdego swoich obowiązków. Stres i lęk to zjawiska bardzo złożone,
odgrywające znaczną rolę w prze- od lewej: J. Gąsior, J. Kubat, W. Marszałek,
Dziamara, J. Sklanna, M. Palacz,
biegu całego okresu hospitalizacji, A.
R. Młyńczak
mające wpływ na późniejszą ocenę
pobytu w szpitalu i stan satysfakcji
pacjenta.
Ogromny postęp w anestezjologii, polegający na ciągłym udoskonalaniu technik i metod znieczulenia
oraz wprowadzaniu nowej generacji
sprzętu i środków anestetycznych
oraz aparatury monitorującej, stwarza duże możliwości optymalnego
doboru rodzaju znieczulenia zapewniającego dobre warunki chirurgowi wykonującemu zabieg oraz komfort choremu. Mimo szybkiego rozwoju techniki,
najważniejszym elementem pozostaje w dalszym ciągu człowiek.
Miejscem pracy zespołu anestezjologicznego jest tzw. stanowisko anestezjologiczne. Ogromne znaczenie przywiązuje się do właściwego jego przygotowania do znieczulenia, za co odpowiada pielęgniarka anestezjologiczna. Przygotowanie to polega na sprawdzeniu aparatu do znieczulenia, przygotowaniu
odpowiednich leków anestetycznych, skompletowaniu sprzętu, który będzie
potrzebny przy monitorowaniu pacjenta.
W śluzie oddzielającej oddział łóżkowy od właściwego bloku operacyjnego następuje przekazanie pacjenta wraz z dokumentacją, którą uważnie
sprawdzamy.
Po przywiezieniu pacjenta na salę operacyjną pielęgniarka anestezjologiczna
wykonuje następujące czynności: podłącza elektrody od monitora EKG, zakłada mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego i mierzy je (parametry odnotowuje
w karcie znieczulenia), zakłada do żył obwodowych 2 kaniule o jak największej
średnicy i podłącza wlew kroplowy. Do założonej przez lekarza kaniuli dotętniczej podłącza przetwornik do bezpośrednio pomiaru ciśnienia tętniczego,
zakłada czujnik saturacji. Po wykonaniu tych czynności pielęgniarka anestezjologiczna wraz z lekarzem przystępuje do wprowadzania pacjenta do znieczulenia. Po zaintubowaniu i podłączeniu pacjenta do respiratora, u znieczulonego
już pacjenta, anestezjolog każdorazowo, w warunkach chirurgicznej jałowości,
wprowadza cewnik naczyniowy do żyły szyjnej wewnętrznej lub żyły podobojczykowej, a w razie wskazań wynikających ze stanu wyjściowego pacjenta i
13
możliwych powikłań pooperacyjnych - dodatkowo śluzę umożliwiającą wprowadzenie w późniejszym okresie cewnika Swana Ganza. Czasem umieszcza
się taki cewnik w tętnicy płucnej jeszcze przed rozpoczęciem zabiegu umożliwiając ciągłe monitorowanie ciśnienia płucnego z wykonywanymi okresowo
pomiarami rzutu serca. U znieczulonego już pacjenta wykonuje się również
cewnikowanie pęcherza moczowego rozpoczynając monitorowanie diurezy.
Podstawą bezpiecznego znieczulenia w kardiochirurgii jest ciągłe monitorowanie podstawowych funkcji życiowych, w tym układu krążenia obejmującego stałe monitorowanie zapisu EKG wraz z komputerową analizą odcinka ST
w minimum dwóch odprowadzeniach (najczęściej 2 i 5), gdyż poprawiało to
znacznie efektywność monitorowania okołooperacyjnego niedokrwienia mięśnia sercowego, co okazało się niezwykle ważne podczas zabiegów pomostowania naczyń wieńcowych (tzw. by-passów). Poza ciągłym monitorowaniem
parametrów hemodynamicznych (ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią,
ośrodkowego ciśnienia żylnego jak i często ciśnienia w tętnicy płucnej) oraz
ilości wydalanego moczu i bilansu płynowego, stężenia hemoglobiny i hematokrytu, śledzeniem perfuzji obwodowej - monitoruje się również parametry
trybu prowadzonej sztucznej wentylacji (ciśnienia i objętości w układzie oddechowym), glikemii (poziomu cukru we krwi), stężenia jonów we krwi, funkcję
ośrodkowego układu nerwowego oraz temperaturę ciała chorego. W naszym
ośrodku staramy się zakładać do przełyku i żołądka głowicę sondy echokardiograficznej umożliwiającej ocenę morfologiczną ocenę czynności serca w czasie
rzeczywistym oraz rzadziej - linię pomiaru ciśnienia w lewym przedsionku, co
przy prawidłowej funkcji zastawki mitralnej daje doskonały wgląd w obciążenie wstępne lewej komory.
Po zakończeniu czynności przygotowawczych następuje właściwy zabieg
operacyjny trwający zwykle kilka godzin, zazwyczaj z zastosowaniem krążenia
pozaustrojowego.
Po zakończeniu procedury chirurgicznej pacjent nie jest wybudzany na sali
operacyjnej, i znajdując się jeszcze pod wpływem leków anestetycznych, przy
utrzymaniu pełnego monitorowania podstawowych funkcji życiowych, przekazywany jest do oddziału pooperacyjnego, gdzie pod czujnym okiem zespołu
lekarsko-pielęgniarskiego powoli jest wybudzany a jego stan ogólny stabilizowany i wyrównywany.
Na sali operacyjnej i pooperacyjnej oddziału kardiochirurgii pracuje wykwalifikowany personel medyczny. W skład zespołu kardiochirurgicznego
wchodzą: kardiochirurdzy - operujący i asystujący, pielęgniarka instrumentariuszka operacyjna, pielęgniarka instrumentariuszka lotna, perfuzjonista (osoba
obsługująca urządzenie umożliwiające prowadzenie krążenia pozaustrojowego
– tzw. płuco-serca), oraz zespół anestezjologiczny - lekarz anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna. Wszystkie wymienione osoby stanowią ściśle współpracujący ze sobą zespół, w którym każdy stanowi niezastąpione ogniwo jego
właściwego funkcjonowania. Brak któregokolwiek z członków zespołu uniemożliwia przeprowadzenie zabiegu kardiochirurgicznego w sposób bezpieczny
dla chorego.
14
Opieka pooperacyjna po zabiegach
kardiochirurgicznych
Okres opieki pooperacyjnej nad pacjentem
kardiochirurgicznym rozpoczyna się w chwili zakończenia procedury chirurgicznej, zatem
jeszcze na sali operacyjnej. Obejmuje także transport chorego do oddziału pooperacyjnego, co w przypadku zabiegów kardiochirurgicznych stanowi potencjalne zagrożenie dla poddawanych im pacjentom, wtedy ciągle znajdujących
się pod wpływem leków anestetycznych, a przede wszystkim często jeszcze
niestabilnych krążeniowo. Każde zaburzenie funkcji krążenia lub oddychania,
np. towarzyszące przenoszeniu chorego ze stołu operacyjnego na łóżko, przełączaniu urządzeń zapewniających sztuczną wentylację lub nagłe krwawienie
z pola operacyjnego - grożą nagłym załamaniem się stanu ogólnego pacjenta,
co może stanowić o realnym zagrożeniu życia. Dlatego podczas transportowania chorego do sali operacyjnej kontynuuje się monitorowanie podstawowych
funkcji życiowych (bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ocena wysycenia krwi tlenem, obserwacja rytmu serca) oraz ciągłe podawanie niezbędnych w tym okresie leków. Powszechnie stosowaną i niekwestionowaną zasadą
zapewniającą bezpieczeństwo pacjentowi opuszczającemu salę operacyjną jest
czujność i nieustanna obecność przy jego przewożeniu zespołu operującego
(chirurg, anestezjolog, pielęgniarka anestezjologiczna, perfuzjonista), aż do
jego przekazania, wraz z dokumentacją i koniecznymi informacjami dotyczącymi przebiegu operacji, personelowi oddziału opieki pooperacyjnej (wykwalifikowany zespół pielęgniarski i lekarz anestezjolog), na przygotowane wcześniej
stanowisko intensywnej terapii.
Po każdym zabiegu operacyjnym, również
po zabiegu kardiochirurgicznym, wymagana
bezpośrednio po nim opieka obejmuje kilka
ściśle powiązanych ze sobą zasadniczych elementów:
1) monitorowanie funkcji życiowych, przede
wszystkim aktualnego stanu układów: krążenia i oddychania, ale także funkcji nerek
i temperatury ciała oraz dynamiki krwawienia
pooperacyjnego, a także - wraz z wybudzaniem się pacjenta - powrotu funkcji
układu nerwowego,
2) leczenie powikłań pooperacyjnych, w tym przede wszystkim wyrównywanie zaburzeń, a w razie potrzeby - odpowiednie wspomaganie (farmakologiczne
i mechaniczne) funkcji układów: krążenia i oddychania aż do powrotu pełnej
ich wydolności,
3) podaż płynów celem wyrównywania zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej, a przy wzmożonym krwawieniu - podaż preparatów krwi;
4) efektywne leczenie przeciwbólowe,
5) zapobieganie powikłaniom infekcyjnym, oraz
6) możliwie wcześnie włączone leczenie żywieniowe.
15
Nie różniąc się w zasadniczych celach, opieka pooperacyjna nad pacjentami
kardiochirurgicznymi posiada swoją specyfikę, gdyż sama procedura chirurgiczna pociąga za sobą wyjątkowe konsekwencje, szczególnie w 1-szej dobie
po zabiegu, które czynią tę opiekę intensywną, trudną i bardzo wymagającą od
zajmującego się nią personelu.
Jedną z najważniejszych jest ogromny uraz, jakiego doznaje chory podczas
zabiegu kardiochirurgicznego, co pociąga za sobą możliwość wystąpienia groźnych powikłań, istotne ogólne osłabienie organizmu oraz nierzadko - zaburzenia psychiczne. Wymienione skutki urazu operacyjnego występują częściej
i w większym nasileniu u pacjentów w wieku podeszłym, którzy stanowią
główną grupę pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Rozległe pole operacyjne powstające w wyniku „otwarcia” klatki piersiowej z mechanicznym naruszeniem jej struktur kostnych oraz manipulacji delikatnymi
narządami wewnętrznymi – głównie płucami i sercem wraz z dużymi naczyniami krwionośnymi, a w przypadku pomostowania naczyń wieńcowych (tzw.
by-passów) dodatkowych cięć na kończynach umożliwiających pobranie tętnic
lub żył, wiąże się silną reakcją stresową organizmu w bezpośrednim okresie
pooperacyjnym - zarówno metaboliczną, jak i bólową.
Często obserwuje się niestabilność hemodynamiczną (zmienność ciśnienia
krwi, które nie zapewnia właściwej perfuzji narządów, czyli dopływu do nich
krwi z zawartym w niej tlenem i substancjami odżywczymi), wynikającą z nakładających się niekorzystnych dla funkcji układu krążenia konsekwencji zabiegu – arytmii serca, zaburzonej autoregulacji łożyska naczyniowego, reakcji
bólowej, reakcji zapalnej, wzmożonego krwawienia oraz niewydolności serca
jako pompy tłoczącej krew, które może znajdować się w bezpośrednim okresie
pooperacyjnym w stanie tzw. „ogłuszenia” lub niedokrwienia. Stan ten nierzadko wymaga, przejściowego na szczęście, wspomagania – farmakologicznego
lub mechanicznego, np. przy użyciu tzw. balonowej kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.
Jednak największym źródłem niekorzystnego oddziaływania zabiegu kardiochirurgicznego na organizm pacjenta, a jednocześnie stanowiącym o specyfice tego rodzaju procedur chirurgicznych i następującej po nich opieki jest zastosowanie krążenia pozaustrojowego zwanego potocznie płuco-sercem. Jego
niekorzystne działanie na organizm wynika z:
1) okresowego niedokrwienia tkanek będącego konsekwencją sztucznie regulowanego i zazwyczaj niepulsacyjnego przepływu krwi przez narządy podczas
działania krążenia pozaustrojowego,
2) obniżenia temperatury ciała (większość zabiegów wykonuje się w umiarkowanej hipotermii), co z jednej strony ma korzystne działanie, gdyż obniża metabolizm komórkowy i zapotrzebowanie na tlen, ale z drugiej strony upośledza krzepnięcie krwi, co może skutkować wzmożonym krwawieniem pooperacyjnym,
3) powstawania w układzie płuco-serca, pomimo rutynowego zastosowania
odpowiednich filtrów, mikropęcherzyków powietrza oraz mikroagregatów
złożonych głównie z białych i płytkowych krwinek, które przemieszczając się
z prądem krwi „zatykają” najdrobniejsze naczynia (włosowate) i przez to mogą
upośledzać przepływ krwi w ważnych narządach prowadząc do zaburzenia ich
funkcji lub nawet do ich niewydolności,
16
4) aktywacji układu krzepnięcia, która następuje wskutek długiego, często wielogodzinnego, kontaktu krwi ze sztucznymi powierzchniami drenów układu
płuco-serca. Dochodzi wówczas do zużywania się jego elementów białkowych
obecnych we krwi - w postaci osiadających na powierzchni drenów aktywnych
czynników krzepnięcia oraz mikroagregatów krwinek płytkowych. Prowadzi
to wprost do skazy krwotocznej i w konsekwencji do możliwości wystąpienia
wzmożonego krwawienia pooperacyjnego,
5) uogólnionej reakcji zapalnej organizmu (tzw. SIRS) będącej wynikiem
kontaktu krwi z „obcymi” (sztucznymi) materiałami układu płuco-serca, niedokrwieniem narządów, masywnymi przetoczeniami preparatów krwi oraz
rozległymi ranami operacyjnymi. W reakcji tej bierze udział wiele czynników
odpowiedzi zapalnej, w wyniku czego do krwioobiegu dostają się substancje,
których działanie ujawnia się klinicznie w postaci wielu niekorzystnych reakcji.
Zwiększają one przepuszczalność śródbłonka naczyń, co powoduje wzmożone
przenikanie płynów do przestrzeni pozanaczyniowej z powstaniem na skutek
tego obrzęków obwodowych (wszyscy pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych są w większym lub mniejszym stopniu „opuchnięci”), ale przede wszystkim obrzęków narządów wewnętrznych - płuc, wątroby, nerek i mózgu z możliwymi zaburzeniami w ich prawidłowym funkcjonowaniu. Substancje zapalne
powodują również wahania oporu naczyń obwodowych i działają depresyjnie
na mięsień sercowy prowadząc przez to do niestabilności hemodynamicznej.
Podnoszą poza tym temperaturę ciała zwiększając metabolizm komórkowy
i tym samym zapotrzebowanie na tlen. Przeciwdziałanie skutkom SIRS stanowi zatem ważny element opieki pooperacyjnej. Na szczęście ta niekorzystna
reakcja organizmu na zabieg i zastosowanie płuco-serca z reguły wygasa po
paru dniach. Ponieważ jest podobna do objawów infekcji - należy obydwa stany
szybko różnicować i odpowiednio leczyć.
Okres pooperacyjny jest czasem bardzo intensywnej opieki nad chorym
i walki ze skutkami urazu operacyjnego. Intensywna obserwacja chorego oraz
kontrola podstawowych parametrów fizycznych i biochemicznych w okresie
pozabiegowym, a w szczególności od prawej: R. Kiwus, G. Mainka, D. Kozioł
w pierwszych dwóch dobach, ma kluczowe znaczenie w zapewnieniu bezpieczeństwa pacjentowi. Wymaga to
czujności, doświadczenia i współdziałania zespołu pracującego na oddziale
pooperacyjnym, zarówno lekarskiego
jak i pielęgniarskiego. Zgodnie z wytycznymi określonymi przez Konsultanta Krajowego ds. kardiochirurgii
w oparciu o prawo polskie i prawo
Unii Europejskiej, we wczesnym okresie pooperacyjnym, kiedy nadzór nad pacjentem powinien być bardzo intensywny, stosunek ilości pielęgniarek do ilości
pacjentów powinien wynosić nie mniej niż jedna pielęgniarka na dwóch pacjentów, których przebieg pooperacyjny jest typowy i niepowikłany. W przypadku
pacjentów po ciężkich operacjach lub w przypadku powikłanego przebiegu pooperacyjnego jedna pielęgniarka powinna opiekować się jednym pacjentem.
17
Dzięki postępowi, jaki dokonał się w kardiochirurgii w ostatnich kilkunastu latach, zarówno w technicznym aspekcie samej procedury chirurgicznej,
jak i wobec poprawy skuteczności opieki pooperacyjnej, istotnie zmniejszyła
się ilość groźnych powikłań pozabiegowych. Dzięki temu zdecydowana większość pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym szybko wraca
do stanu klinicznego umożliwiającego opuszczenie oddziału pooperacyjnego
w czasie 24 godzin od przywiezienia z sali operacyjnej, co pozwala na ich szybką i intensywną rehabilitację, a następnie poprawę ogólnego funkcjonowania
i powrót do życia społecznego.
Specyfika intensywnego nadzoru pooperacyjnego
w kardiochirurgii
Ewa Urbańczyk
od lewej: A. Rzęsikowska, E. Urbańczyk
Intensywny nadzór pooperacyjny jest
niezwykle ważnym etapem leczenia operacyjnego. W kardiochirurgii niewątpliwie ma większe znaczenie niż w innych
dyscyplinach, między innymi dlatego, że
tu KAŻDY operowany pacjent wymaga
intensywnej terapii pooperacyjnej z powodu różnego stopnia przedoperacyjnego
lub/i sródoperacynego uszkodzenia czy
niewydolności serca i innych narządów.
Obciążenia przedoperacyjne spotykane najczęściej u chorych poddawanych
operacjom kardiochirurgicznym w trybie planowym to między innymi:
• ostre i przewlekłe niedokrwienie serca (choroba wieńcowa i jej powikłania)
• niewydolność krążenia (wady nabyte, wrodzone, choroba wieńcowa)
• niewydolność wątroby, nerek
• niewydolność oddechowa
• nadciśnienie płucne
• uogólniona miażdżyca, cukrzyca, otyłość, zaawansowany wiek i inne
U chorych operowanych planowo istnieje możliwość leczenia przedoperacyjnego i wykonanie operacji w optymalnym stanie wydolności układów
i narządów. Ocena przedoperacyjna chorego pozwala określić ryzyko zabiegu,
daje możliwość zapobiegania wystąpienia powikłań w trudnym okresie terapii
pooperacyjnej. Należy jednak pamiętać, że większość problemów tych chorych
może usunąć tylko operacja kardiochirurgiczna i intensywne leczenie pooperacyjne. Dużo większy problem stanowią operacje ze wskazań nagłych. Chorzy
ci posiadają większość wymienionych obciążeń, oraz dodatkowo problem będący powodem nagłej operacji np.
• świeży zawał serca
• powikłania zawału (pęknięta przegroda komorowa, ostra niedomykalność mitralna)
• zakrzep protezy zastawkowej
• ostre rozwarstwienie aorty
• powikłania infekcyjnego zapalenia wsierdzia
• uraz serca i inne
18
Tryb przeprowadzenia operacji ma oczywisty wpływ na możliwość wystąpienia powikłań w okresie pooperacyjnym i konieczność często przedłużonego
i trudnego leczenia.
Niezależnie jednak od trybu i sposobu przeprowadzonej operacji, każdy
pacjent kardiochirurgiczny do czasu stabilizacji krążenia, oddychania i pełnej
świadomości wymaga intensywnej opieki pooperacyjnej. Wymaga stałego monitorowania parametrów życiowych oraz biochemicznych w celu oceny stanu funkcji poszczególnych narządów oraz wczesnego wykrywania zagrożeń
i powikłań. Ocena ta ma charakter ciągły, poszczególne parametry są analizowane na bieżąco, a opiekująca się chorym pielęgniarka ma praktycznie stały
kontakt wzrokowy z chorym. Ocena wydolności układu krążenia odbywa się,
między innymi, poprzez monitorowanie stałego krwawego pomiaru ciśnienia
tętniczego, pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego, ocenę rytmu serca diurezę
godzinową. By ocenić wydolność układu oddechowego rutynowo co godzinę
(w pierwszych godzinach po operacji), potem co 2 godz. wykonuje się badanie
gazometryczne krwi tętniczej, rutynowo jeden raz na dobę RTG płuc oraz stały
pomiar saturacji krwi z palca. Godzinowa diureza, oraz ocena makroskopowa
moczu pozwala ocenić funkcję nerek. Stała ocena odcinka ST z monitora, pełne EKG, stężenie CPK,CKMB pozwala na ocenę niedokrwienia serca. Ocena
układu krzepnięcia odbywa się przez oznaczane ACT (w celu odwrócenia działania heparyny). Monitorowanie krwawienia pooperacyjnego to ocena godzinowa drenażu, kontrola hemoglobiny, hematokrytu. Intensywna opieka pooperacyjna to także walka z bólem pooperacyjnym. Karty obserwacyjne z minuty na
minutę zapełniają się ważnymi informacjami, które układają się w pełny obraz
przebiegu pooperacyjnego. Specyfika opieki pooperacyjnej w kardiochirurgii
wymusza koncentrację najlepszego nowoczesnego sprzętu diagnostycznego i
terapeutycznego, będącego w stałej gotowości. Obecnie zmodernizowany odcinek intensywnego nadzoru kardiochirurgicznego zajmuje powierzchnię 405m²,
z czego część lecznicza zajmuje 109m² i wyposażona jest w 7 mobilnych
kolumn zaopatrzonych w gniazda tlenowe, sprężone powietrze, próżnię. Każde stanowisko wyposażone jest w nowoczesny kardiomonitor i respirator. Na
każdym stanowisku znajduje się elektrycznie sterowane łóżko wielofunkcyjne,
wyposażone w nowoczesny zmiennociśnieniowy materac przeciwodleżynowy.
Specyfika opieki pooperacyjnej to także najlepszy personel. Personel, który
potrafi szybko, ale w spoAgata Dziamara
sób wyważony i staranny,
reagować na najmniejsze
nawet zmiany stanu klinicznego chorych, który
potrafi przewidywać i zażegnywać kryzysy terapii,
najlepiej jeszcze przed ich
powstaniem, a jeśli to niemożliwe to na jak najwcześniejszym etapie ich
rozwoju.
19
Publiczny Samodzielny Zakład Opieki Zdrowotnej
Wojewódzkie Centrum Medyczne
45-418 Opole, Al. W. Witosa 26
e-mail: [email protected] www.wcm.opole.pl
Redaktor Naczelny - Wiesław Duda, e-mail: [email protected], tel. 601 688 692
Sekretariat Dyrektora 77 45 20 745, 77 54 13 745, fax 77 45 20 123
Kancelaria 77 45 20 124, 77 54 13 124
Informacja dla pacjentów 77 45 20 711, 77 54 13 711, 77 45 79 067
Rejestracja Główna 77 45 20 111, 77 54 13 111
Skład i druk: Eurocent, 45-049 Opole, ul. Dwernickiego 4, tel. 77 44 10 777, [email protected]
Zdj. do numeru: Judyta Sklanna
Ostatnia strona okładki: od lewej - M. Konop, B. Tokarczyk, A. Bil
20

Rys historyczny kardiochirurgii polskiej Kontrapulsacja

Transkrypt

Podobne dokumenty

kwiecień 2009