ból w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa pain from

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 2, 179–183
WANDA STRYŁA, MAGDALENA JAŁOWSKA
BÓL W ZMIANACH ZWYRODNIENIOWYCH KRĘGOSŁUPA
PAIN FROM SPONDYLOARTHROSIS
Katedra i Klinika Rehabilitacji
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Wanda Stryła
Streszczenie
W opracowaniu przedstawiono nowy podział bólów krzyża według Maigne’a. Autor ten omawia trzy główne obszary bólu dla potrzeb klinicznych. Pierwsza grupa obejmuje pacjentów z bólem pochodzenia kręgosłupowego (głównie krążki międzykręgowe i powierzchnie stawów
międzykręgowych). Główną cechą określającą tę grupę jest ból pochodzenia organicznego. Pojęcie to jest opisane i obecnie dyskutowane,
a także bazuje na faktach historycznych, obrazach klinicznych, testach i reakcji na leczenie. Druga grupa obejmuje pacjentów z rozlanym i stałym bólem krzyża bez pochodzenia organicznego. Przypuszcza się, że nie jest to ból pochodzący z kręgosłupa, ale jest spowodowany dysfunkcją
nerwowych dróg bólowych. Trzecia grupa obejmuje pacjentów z czynnikami ryzyka o podłożu psychosocjalnym, ale nie ma dowodów na to, że
źródło bólu znajduje się w kręgosłupie. Ten model ma zastosowanie dla bólów odcinka szyjnego lub lędźwiowego z/lub bez radikulopatii. Zakwalifikowanie pacjenta do jednej z tych grup jest względnie proste. Klasyfikacja ta ułatwia postępowanie terapeutyczne dotyczące pacjentów
z zespołami bólowymi kręgosłupa.
SŁOWA KLUCZOWE: bóle krzyża, diagnostyka bólu.
Summary
A new model for back pain is introduced. Three major groups (or “circles”) of pain patients are described for the use of clinicians. The circle 1 is
comprised of patients with pain from genuine spinal (mainly discs or facets) origin. The main feature identifying this group is the organic pattern
of pain, a concept which is described and discussed, and which based on the history, the clinical signs, imaging tests and response to treatments.
The circle 2 consists in patients with diffuse and permanent back pain, without any organic pattern. The pain, presumed to be not spinal in origin,
is attributed to a dysfunction in the pain pathways. The circle 3 is comprised of patients with clear psychosocial risk factors and no evidence for
a spinal origin of their pain. This model applies for lumbar or cervical pain, with or without radiculopathy. Classifying a given patient to one of
the 3 circles is relatively easy. It should allow an easier management of the back pain patients.
KEY WORDS: back pain, diagnosis of the pain.
Problem leczenia zespołów bólowych kręgosłupa jest
problemem społecznym. We Francji 50% pacjentów zgłaszających się do lekarza reumatologa skarży się na ból
pleców, a nawet liczba ta jest większa jeżeli dotyczy specjalistów rehabilitacji, medycyny manualnej i osteopatii. Leczenie tak dużej liczby pacjentów pociąga za sobą wysokie
koszty w przewlekłych zespołach bólowych. Potrzeba poprawy sposobu leczenia tych pacjentów i konieczności
redukcji kosztów spowodowały wprowadzenie nowego
podejścia do leczenia zwanego modelem psychosocjalnym.
Ten model kładzie duży nacisk na czynniki psychologiczne
i socjalne, które odgrywają dużą rolę w leczeniu pacjentów
z przewlekłym bólem.
Celem pracy jest zapoznanie i wprowadzenie do piśmiennictwa polskiego nowego modelu bólu według
Maigne’a dla ułatwienia diagnostyki i leczenia pacjentów ze zmianami kręgosłupa.
Model Kartezjański
Najprostszy sposób oceny bólu jest ten, który był opisany przez francuskiego filozofa Rene Descartesa, który
uważał, że ból jest sygnałem aktualnego lub potencjalnego
uszkodzenia tkanek. Ta typowo mechaniczna koncepcja jest
określona przez Waddella jako model kartezjański albo
jako „model chorobowy”, ponieważ ból jest przypisywany
do uszkodzenia tkanek. Jeżeli pacjent cierpi z powodu bólu
podejmuje się wszystkie dostępne środki po to, żeby znaleźć anatomiczną przyczynę bólu, jeżeli to konieczne także
przy pomocy technik obrazowych. Leczenie prowadzi się w
zależności od znalezionej przyczyny bólu. Jeżeli ból jest
silny lub długo się utrzymuje jednocześnie ograniczając
funkcje i pacjent cierpi na depresję, leczenie w zależności
od przyczyny uszkodzenia powinno uwolnić go od bólu
i przywrócić prawidłową funkcję oraz poprawić samopoczucie pacjenta. W modelu kartezjańskim jedyna przyczyna
bólu, którą się uwzględnia, wynika z uszkodzenia tkanek,
która powinna być zdiagnozowana i leczona.
Krytyka modelu Kartezjańskiego
Ten model nie jest właściwy dla niespecyficznych bólów krzyża, gdzie w wielu przypadkach nie można ustalić
przyczynowego strukturalnego uszkodzenia (dyski międzykręgowe, powierzchnie stawowe) na podstawie badań
klinicznych lub za pomocą technik obrazowych. Sporadycznie mogą występować asymptomatyczne nieprawidłowości. Jednak w przypadkach, kiedy ból staje się przewlekły często wydaje się, że staje się on niezależny od
uszkodzenia tkanek i przechodzi w „schorzenie bólowe”.
Z tych powodów model kartezjański nie ma zastosowania,
a nawet powoduje zawyżone koszty leczenia spowodowane
Wanda Stryła, Magdalena Jałowska
180
nie przynoszącymi skutku wizytami u chirurga, badaniami
obrazowymi, leczeniem, operacjami. Ostatecznie nie zapobiega on rozwojowi przewlekłego bólu, który jest najgorszą
odmianą zespołu bólowego kręgosłupa.
Model psychosocjalny
Model psychosocjalny był wprowadzony przez Waddella. Obecnie jest on szeroko akceptowany i rozumiany
jako standardowy. Miał on wpływ na główne kliniczne
wytyczne dotyczące zespołu bólowego kręgosłupa.
Pochodzenie zespołu bólowego kręgosłupa
Kluczowym pojęciem jest dysfunkcja tkanek miękkich (mięśni, powięzi), które powodują powstanie bólów
krzyża. Pod wpływem teorii osteopatycznej, model psychosocjalny zaprzecza, że największą rolę w indukcji
bólu odgrywa kręgosłupowy segment ruchowy (dyski
międzykręgowe i powierzchnie stawowe). Dysfunkcja
występująca w tkankach, które są strukturalnie prawidłowe jest odpowiedzialna za ostry ból. Może być ona
spontanicznie odwracalna, albo może utrzymywać się
i powodować powstanie przewlekłego bólu. Stan przewlekły jest spowodowany zarówno przez ból, a w dużej
mierze przez czynniki psychologiczne i socjalne związane z danym pacjentem.
Ból i stan przewlekły
Przy dłuższym przebiegu schorzenia ból może wyzwalać zmiany funkcjonalne w czuciowej części CUN, która
jest z natury raczej plastyczna. Uważa się, że w tylnych
rogach rdzenia kręgowego synapsy międzyneuronalne
mogą proliferować i dzielić się. To powoduje obwodową
nadwrażliwość (lub przynajmniej obwodowe zwiększenie
wrażliwości). W tych okolicznościach nawet normalna
stymulacja wyzwala ból. Na wyższych poziomach CUN, w
mózgu bólowa stymulacja wyzwala odpowiedzi ruchowe i
emocje, które są blisko powiązane ze sobą. Te mechanizmy
przyczyniają się do rozwoju przewlekłego bólu.
Wpływ psychosocjalny i obraz przewlekłego bólu
Stan psychosocjalny danej osoby i określone czynniki
socjalne odgrywają znaczną rolę w rozwoju bólu przewlekłego. Czynniki psychosocjalne były bardzo dokładnie
analizowane i ich wpływ był dobrze udokumentowany.
Należą do nich korzyści, które pacjent może wiązać z systemem wynagrodzeń oraz bardziej osobiste czynniki. Można do nich zaliczyć: trudny dostęp do edukacji, niezadowolenie z pracy (praca monotonna, brak autonomii w pracy,
brak wsparcia w środowisku pracy), zła rodzina, złe stosunki partnerskie lub nadmiar troskliwości ze strony partnera
lub współmałżonka, może utwierdzać pacjenta w przekonaniu o jego niepełnosprawności.
Te czynniki często prowadzą do nieprawidłowych
wzorców zachowań, które określone są przez Waddella
„chorymi zachowaniami”. Te zachowania są używane
przez pacjenta, często nieświadomie, do zakomunikowania,
że jest on cierpiący i że jego ból jest prawdziwy. Należą do
nich: wypowiadane skargi, grymasy, pocieranie bolącej
okolicy, wzdychanie, i używanie widocznych środków,
takich jak gorsety czy pomoce do chodzenia. Pacjenci mogą
się skarżyć na przewlekłe zmęczenie, objawy depresyjne,
utratę zainteresowań, ból. Waddel także podkreśla szkodliwy efekt tego co nazywa przekonaniami na temat bólów
pleców, takimi jak: „nie ma prawdziwego leczenia bólów
krzyża, bóle krzyża ostatecznie, spowodują, że przestaniesz
pracować, bóle krzyża progresywnie stają się gorsze”. Te
przekonania mogą być w sposób niezamierzony nasilane
przez osoby leczące, np. mówi się pacjentowi, że ból oznacza, że coś złego dzieje się z kręgosłupem i dlatego powinien przestać pracować dopóki nie uzyska poprawy. W rezultacie pacjent z bólami krzyża sam uważa siebie za niepełnosprawnego i cierpi na męczące bóle krzyża. Dysfunkcja wynikająca z bólu może prowadzić do różnych stopni
niepełnosprawności. Koszty socjalne tego są na całym
świecie ogromne. Z drugiej strony niektóre osoby wykazują
zdolność radzenia sobie z bólem, co chroni je przed staniem
się pacjentami z przewlekłym bólem krzyża. Powyższy
sposób radzenia sobie i życia z bólem może być rozwinięty
u wszystkich pacjentów. Jest to najlepszy sposób zapobiegania w przejściu bólu w ból przewlekły.
Wątpliwości związane z modelem psychosocjalnym
Według tego modelu każdy ból krzyża może prowadzić do niepełnosprawności. Żeby zapobiec niepełnosprawności ważne jest, żeby zapobiegać przejściu bólu w
ból przewlekły. Istotna jest w tym rola osoby leczącej.
Lekarz powinien przeprowadzić diagnozę, po to żeby
podzielić pacjentów z bólem na trzy grupy: tych z prostym bólem krzyża, tych z bólem korzeniowym, i tych
z objawami ostrzegającymi o możliwej patologii kręgosłupa („czerwona flaga”). Model psychosocjalny koncentruje się na pierwszej grupie w której powinien być
przeprowadzony screening, żeby wyodrębnić pacjentów
z ryzykiem przejścia bólu w ból chroniczny. Dla tej
grupy pacjentów powinno być przyjęte odpowiednie
podejście psychosocjologiczne.
Prosty ból krzyża
Pacjenci bez specyficznych czynników ryzyka mogą
być leczeni przez lekarzy rodzinnych, fizjoterapeutów,
osteopatów i specjalistów terapii manualnej. Stosuje się
różne środki, jak: miejscowo ciepło i zimno, leki przeciwbólowe, dopóki są tylko zmiany dysfunkcyjne. Zaleca się przyjmowanie prostych środków przeciwbólowych, NLPZ i terapię manualną. W badaniach wykazano
umiarkowaną poprawę w wyniku tak stosowanego leczenia, jednak Waddell uważa, że działa ono w niespecyficzny sposób. Większość pacjentów może być leczona w ten sposób. Główną korzyścią modelu psychosocjalnego jest dokonanie skreeningu pacjentów z ryzykiem rozwinięcia się obrazu przewlekłego bólu.
Screening pacjentów z ryzykiem rozwinięcia się
przewlekłego bólu
Żeby określić ból jako przewlekły musi on trwać
powyżej 4–6 tygodni, szczególnie gdy pacjent z powodu
Ból w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa
bólu nie pracuje. Na tym etapie mogą wystąpić określone reakcje psychosocjalne: strach przed niepełnosprawnością, zmniejszenie poziomu aktywności życiowej, z
wyjątkiem bólu z wzrastającą aktywnością, niski nastrój
i wycofanie z życia społecznego. Te symptomy są określane mianem „żółtej flagi” w analogii do „czerwonej flagi”.
„Żółte flagi” mogą być oceniane za pomocą gotowego
kwestionariusza albo podczas dokładnego badania klinicznego. Jednakże, nasza wiedza dotycząca czynników psychosocjalnych jest ciągle ograniczona.
„Żółta flaga – niektóre psychosocjalne czynniki ryzyka”
– przekonanie, że ból krzyża jest potencjalnie ciężko
upośledzający
– zmniejszenie aktywności życiowej
– tendencja do wycofania się z aktywnego życia społecznego
– nadmierna troskliwość partnera lub współmałżonka
– przekonanie, że praca może być niebezpieczna
– bierna postawa w stosunku do rehabilitacji
Postępowanie z pacjentami z powyższymi czynniki ryzyka
Można wyróżnić dwie główne drogi postępowania
z pacjentami z grupy ryzyka, są one dobrze poparte dowodami naukowymi. Osoba lecząca powinna przekazać
pacjentowi pozytywne informacje i zachęcić go do aktywności i wzmacniania mięśni. Głównym przesłaniem
tej informacji jest wiara w to, że będzie lepiej. Osoba
lecząca nie powinna się pytać jak bardzo pacjent cierpi,
ale co dodatkowo zrobił, żeby złagodzić ból. Im dłużej
pacjent nie pracuje zawodowo tym jest mniejsze prawdopodobieństwo pomyślnego powrotu do pracy. Sposób
w jaki są zadawane pytania przez lekarza wywiera
znaczny wpływ na postawę pacjenta wobec bólu.
Pytania zmieniające nastawienie pacjenta wobec bólu
– Co jest według ciebie przyczyną twojego bólu?
– Jak uważasz, co może tobie pomóc?
– Co robisz, żeby złagodzić ból, jak sobie radzisz
z bólem?
– Jak myślisz, kiedy wrócisz do pracy?
Na tym etapie leczenia zaleca się ćwiczenia fizyczne:
chodzenie, jeżdżenie na rowerze, pływanie, wzmacnianie
mięśni prostowników grzbietu. Sesje ćwiczeń powinny
trwać po 30 minut. Te ćwiczenia mogą nie być bardzo
efektywne, ale przynoszą pewne korzyści. Mogą być
zalecone przez lekarza rodzinnego.
Krytyczne uwagi dotyczące modelu psychosocjalnego
Model Kartezjański jest jednobiegunowy (dotyczy
uszkodzenia tkanek), natomiast model psychosocjalny można powiedzieć, że jest dwubiegunowy: występuje tu ostry
ból i przewlekły ból, a przejście od jednej formy bólu do
drugiej jest uwarunkowane czynnikami psychosocjalnymi.
181
Główną słabością tego modelu jest fakt, że uważa się, że
czynniki psychosocjalne są wyłącznie odpowiedzialne za
przejście bólu w ból przewlekły. Model ten jednak nie określa którzy pacjenci powinni być gruntowniej przebadani,
celem wykrycia możliwych organicznych zmian w kręgosłupie. Model nie pozostawia także możliwości leczenia bez
współpracy psychologa.
Rozwój bólu przewlekłego
Według Maigne’a czynniki psychologiczne i socjalne odgrywają znaczną rolę w rozwoju bólu przewlekłego, w szczególności w bólach dolnego odcinka kręgosłupa. Istnieją formy przewlekłego bólu tej części kręgosłupa, które łatwo poddają się leczeniu, lub w przypadku których łatwo uzyskać poprawę. My rozważamy
w tym modelu bardziej ciężką postać, w której złagodzenie bólu jest bardzo trudne do osiągnięcia. Ta postać
bólu krzyża powoduje znaczne koszty socjalne, chociaż
nie dotyczy zbyt dużej liczby pacjentów, około 10–15%
wszystkich przypadków. U wielu pacjentów nie zauważa
się wpływu czynników psychosocjalnych albo ich istnienie jest tylko śladowe. Także nie ma dowodów, że psychosocjologiczne traktowanie pacjentów z grupy ryzyka,
jak opisywał Waddell, może zapobiec przejściu bólu w
stan przewlekły. Trzeba pamiętać, że badania wskazują
na istnienie co najmniej 2 innych czynników ryzyka bólu
przewlekłego: zapalenia i obecności poważnych uszkodzeń strukturalnych. Czynniki te są ważne, ponieważ
poddają się leczeniu.
Zapalenie jako czynnik ryzyka przewlekłego bólu
Zapalenie może obejmować krążki międzykręgowe,
stawy międzykręgowe lub korzenie nerwowe. Jest błędnym założeniem, że prosty ból krzyża jest zawsze mechaniczny. Od naszych pacjentów nauczyliśmy się, że
wielu z nich może cierpieć na tzw. prosty ból krzyża, ale
może mieć więcej dolegliwości w nocy i rano, niż w
dzień. W wybranych przypadkach, skuteczność NLPZ
lub doustnych sterydów zastosowanych w radikulopatiach wykazuje, że ból ten jest spowodowany zapaleniem. W chronicznym bólu krzyża krótkie cykle leczenia
doustnymi sterydami mogą przynieść poprawę u 60%
pacjentów wybranych według prostych kryteriów klinicznych. Zapalenie jest procesem chemicznym, który
nie zmniejsza się samoistnie. NLPZ mogą nie być na tyle
silne, żeby kontrolować ten proces. Są pacjenci u których zastosowanie NLPZ przynosi pewną poprawę, ale
w przypadku bólu, który nawraca nie kontynuuje się
podawania tych środków.
Zapalenie może powodować przejście bólu w proces
przewlekły. Zaniedbywanie leczenia procesu zapalnego
może wyzwolić ból przewlekły u pacjentów, którzy
mogli być w łatwy sposób wyleczeni.
Ciężkie strukturalne zmiany jako czynnik ryzyka
dla przewlekłego bólu
Niektóre uszkodzenia strukturalne w segmencie ruchowym kręgosłupa powodują przewlekły ból. Są to niektóre
Wanda Stryła, Magdalena Jałowska
182
postaci ciężkich chorób dyskowych, spondylolistezy, niestabilności segmentalnej i stenozy kanału kręgowego.
Obecność poważnych uszkodzeń strukturalnych może
powodować przejście bólu w ból przewlekły. Model psychosocjalny nie odnosi się do postępowania w tych przypadkach, powyższe nieprawidłowości powinny być gruntownie przebadane np. przy użyciu technik obrazowych.
Inne przyczyny bólu przewlekłego
W niektórych przypadkach, nadwrażliwość powodująca rozwój bólu przewlekłego, występuje bez strukturalnych uszkodzeń segmentu ruchowego kręgosłupa.
Maskowane depresje, patologiczny niepokój, fibromialgie, są często spotykane u pacjentów z bólami krzyża. Ci
pacjenci reagują dobrze na proste leczenie, ale są niezadowoleni, gdy zostaną zaliczeni do grupy pacjentów
z pochodzeniem bólu psychosocjalnym.
Trzy kręgi modelu bólu
Model psychosocjalny wiąże się z „poważnym bólem krzyża” (który występuje u 10% pacjentów z bólami
krzyża) i nie może być zastosowany w przypadku „zwykłego, prostego bólu krzyża”. Nieprawidłowości strukturalne kręgosłupa muszą być rozpoznane przynajmniej
u niektórych pacjentów z przewlekłym bólem krzyża.
Opisany przez Maigne’a model jest trójbiegunowy. Ma
zastosowanie dla wszystkich pacjentów z bólem krzyża,
niezależnie od miejsca w którym ból jest zlokalizowany.
Model ten obejmuje 3 kręgi:
1. Ból z segmentu ruchowego, właściwy ból rdzeniowy, krąg jest najmniejszy.
2. Ból z dysfunkcją dróg bólowych.
3. Krąg jest największy, reprezentuje ból krzyża pochodzenia nie rdzeniowego, związany z psychosocjalnymi czynnikami ryzyka.
Ryc. 1. Trzy kręgi bólu według Maigne’a. Pierwszy krąg jest
najmniejszy, jest to ból pochodzący z segmentu ruchowego
kręgosłupa. Drugi krąg to ból wynikający z dysfunkcji bólowych dróg nerwowych. Trzeci krąg jest największy reprezentuje ból związany z czynnikami psychosocjalnymi.
Ogólnie mówiąc ten model jest odniesiony do odpowiedzi na pytanie co robić, jak postępować z pacjentem
z bólem krzyża. Gdy pacjent jest po raz pierwszy badany,
należy ocenić objawy schorzeń strukturalnych – („czerwona flagę”). Jednakże są one obecne tylko u około 1% pacjentów. Jakie zastosować rozwiązanie dla pozostałych
99% pacjentów? Waddell określa „żółtą flagę” – psychoso-
cjalne czynniki ryzyka. „Żółte flagi” są obecne u około 10–
20% pacjentów, ale ciągle pozostaje 80% pacjentów bez
rozwiązania. Przedstawiony w pracy może ułatwić sklasyfikowanie pacjenta do jednej z trzech grup i przez to pozwala na właściwy dobór leczenia a także ma duże użyteczne
zastosowanie w codziennej praktyce.
Pierwszy krąg bólów krzyża pochodzenia kręgosłupowego
W większości przypadków bólów krzyża zarówno
ostrych, jak i przewlekłych przyczyna leży w kręgosłupie.
Należą do niej: dyski, stawy międzykręgowe, nerwy, stawy
krzyżowo-biodrowe. Ból ten ma typowe dla siebie cechy –
wzorzec organiczny – zależny od aktualnych struktur powodujących ból. Dla zilustrowania osoba cierpiąca na chorobę wrzodową dwunastnicy lokalizuje swój ból w nadbrzuszu, a dolegliwości zmniejszają się po przyjęciu
pokarmów, a w chorobach serca ból może być wyzwalany
przez ćwiczenia fizyczne. Ból powodowany przez struktury
kręgosłupa też ma swoje charakterystyczne cechy.
1. Wzorzec jest sprecyzowany. Ból nie jest stały i może
być złagodzony albo może się nasilać przy pewnych
pozycjach lub ruchach, także wzorzec bólu może różnić
się w ciągu dnia, kiedy to struktury przyczynowe poddane są określonemu naciskowi. W ten sposób przebywanie w pozycji siedzącej będzie pogarszać ból dyskogeniczny, chodzenie będzie pogarszać ból wynikający ze
stenozy rdzeniowej, ból spowodowany procesem zapalnym będzie silniejszy w godzinach rannych, pewne
określone ruchy będą okresowo wywierać nacisk na
segment ruchowy.
2. Istnieje możliwość (przynajmniej teoretyczna)
zdiagnozowania źródeł bólu za pomocą technik obrazowych i blokad znieczulających. W przypadkach przewlekłych powyższe środki powinny być zastosowane.
3. Leczenie specyficzne – ostrzykiwanie przyczynowe, leki przeciwzapalne, terapia manualna, chirurgia – są
ogólnie skuteczną metodą leczenia.
W większości przypadków jest to ból dyskogeniczny,
który może być mechaniczny z/lub komponentą zapalną,
ból pochodzący ze stawów międzykręgowych lub stawów
krzyżowo-biodrowych. Jednakże w wielu przypadkach ból
krzyża nie może być sklasyfikowany wg tych wytycznych,
chociaż wydaje się, że są one pochodzenia strukturalnego.
(szczególnie niektóre formy ostrego bólu). Wzorce bólu
muszą być rozpoznane, w przypadkach przewlekłych należy przeprowadzić dokładne badania używając technik obrazowych i blokad znieczulających po to, żeby znaleźć przyczynę bólu.
Drugi krąg bólu
Znaczna część pacjentów ma ból krzyża, który nie
odzwierciedla wzoru organicznego. Ból ten jest rozlany
lub gwałtownie nawraca w różnych obszarach i jest
utrwalony czyli nie ustępuje przy zmianie pozycji, ruchach, po ustąpieniu stresu psychicznego. Te dwie cechy
są wymowne dla nieorganicznego bólu nie związanego
ze strukturami kręgowymi. Są jeszcze inne ważne wska-
Ból w zmianach zwyrodnieniowych kręgosłupa
zówki – ból nie poddaje się prostemu leczeniu i niemożliwością jest znalezienie nieprawidłowości kręgosłupa,
które mogą być przyczyną bólu. U tych pacjentów ból
występuje raczej w części szyjnej i piersiowej niż w
okolicy lędźwiowej. Może nasilać się on podczas snu
i często współistnieje z niskim nastrojem pacjenta.
Większość cierpiących na ten ból to kobiety, jednak
występowanie go u mężczyzn nie jest także rzadkie.
Przyczyny tego bólu należy dopatrywać się w złym
funkcjonowaniu dróg nerwowych, co ma miejsce w fibromialgii, maskowanej depresji, i w niektórych zachowaniach
neurotycznych – patologiczny niepokój i reakcje stresowe.
W tych przypadkach zastosowanie leków (trójpierścieniowe
leki przeciwdepresyjne) jest często skuteczne. W najłagodniejszych przypadkach proste leczenie w szczególności
terapia manualna jest wystarczająca.
Trzeci krąg – psychosocjalny krąg
Mała liczba ok.15% pacjentów z bólem nie może być
zakwalifikowana do żadnej z dwóch powyższych kategorii. W tym wypadku ból jest porównawczo lokalizowany zwykle na poziomie lędźwiowym lub lędźwiowokrzyżowym, czasem w okolicy szyjnej i jest niepokojąco
przewlekły. Nie występują jakiekolwiek dowody na jego
organiczne pochodzenie. Ból występuje ciągle i nie może być złagodzony. Pomimo badań nie można ustalić
przyczynowych uszkodzeń kręgosłupa. W tych przypadkach obecne są czynniki przyczynowe–psychosocjalne.
Należy do nich zaliczyć:
– niski poziom edukacji
– niskie osiągnięcia zawodowe
– złe stosunki z rówieśnikami i przełożonymi
– brak porozumienia z pracodawcą
– psychologiczne urazy po wypadkach samochodowych
– brak udziału w życiu społecznym.
Wzór bólu jest określony nie tylko przez jego chroniczność, ale także przez sposób w jaki wpływa on na
pacjenta i jaką powoduje niepełnosprawność. W przypadkach bólu dolnego odcinka kręgosłupa nie powinno
się go opisywać jako przewlekłego bólu dolnego odcinka
kręgosłupa, ale jako ciężki ból dolnego odcinka kręgo-
183
słupa. Ból jest postrzegany jako ból krzyża, ale nie pochodzi on z kręgosłupa. Na obecnym poziomie naszej
wiedzy nie wiemy w rzeczywistości skąd on pochodzi,
możemy go tylko analizować jako pojęcie zachowań
bólowych związanych z psychologicznymi i socjalnymi
czynnikami. Leczenie w tych przypadkach jest trudne.
Środki przeciwbólowe, ostrzykiwanie przyczynowe może
wpływać okresowo na pewną poprawę. Jednakże w
przypadku wczesnego wykrycia pacjentów ryzyka, albo
pacjentów u których ból wystąpił po raz pierwszy, istnieje możliwość choć nie ma dowodów, że zapobiegniemy
przejściu tego bólu w ból chroniczny.
Wniosek
Przedstawiony przez Maigne’a wzorzec objawów
bólowych w części lędźwiowej kręgosłupa może mieć
duże znaczenie w praktyce klinicznej. Może on być
wykorzystany w przypadku bólu dolnego odcinka kręgosłupa, dla każdej innej formy bólu krzyża z/lub bez objawów korzeniowych. Model ten przyczynia się do wyjaśnienia pochodzenia bólu u chorych z zespołami
bólowymi kręgosłupa.
Piśmiennictwo
1. Maigne J.: Towards a model of back pain. Eur. Medicophys,
2004, 40, 21–27.
2. Waddell G.: The back pain revolution. Edinburgh: Churchill
Livingstone; 1998.
3. Pincus T., Burton A.K., Vogel S., Field A.P.: A systematic
review of psychological factors as predictors of chronicity/disability in prospective cohorts of low back pain. Spine,
2002, 27, E109–20.
4. Cavanaugh J.M., Ozaktay A.C., Yamashita H.T., King A.I.:
Lumbar facet pain: biomechanics, neuroanatomy and neurophysiology. J. Biomech., 1996, 29, 1117–29.
5. Waddell G., Pilkowsky I., Bond M.R.: Clinical assessment
and interpretation of abnormal illness behaviour in low back
pain. Pain, 1989, 39, 41–53.
6. Kvale A., Ellertsen B., Skouen J.S.: Relationships between
physical findings (GPE-78) and pschysiological profiles
(MMPI-2) in patients with long-lasting muskosceletal pain.
Nord. J. Psychiatry, 2001, 55, 177–84.