guzy nowotworowe ślinianek – analiza

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 320–322
ŁUKASZ BARTKOWIAK, JOANNA PRZEWOŹNA, BORYS RYGLEWICZ, KAROLINA STEFANIAK
GUZY NOWOTWOROWE ŚLINIANEK – ANALIZA RETROSPEKTYWNA
MATERIAŁU OPERACYJNEGO KLINIKI OTOLARYNGOLOGII
I ONKOLOGII LARYNGOLOGICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJ
IM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU W LATACH 1995–2002
ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM GUZÓW NAWROTOWYCH
SALIVARY GLANDS TUMORS – RETROSPECTIVE ANALYSIS OF PATIENTS TREATED IN 1995–2002
AT THE DEPARTMENT OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD AND NECK ONCOLOGICAL SURGERY
WITH SPECIAL EMPHASIS ON RECURRENT NEOPLASMS OF THIS REGION
Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskigo w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. med. Witold Szyfter
Streszczenie
Wstęp. Guzy nowotworowe ślinianek stanowią około 2–3% guzów występujących w obrębie głowy i szyi. Większość nowotworów obserwuje się w dużych gruczołach – najczęściej śliniance przyusznej i w 70% procentach są to guzy łagodne, wśród których dominuje gruczolak
wielopostaciowy. Nowotwory złośliwe są w śliniankach stosunkowo rzadziej spotykane.
Cel. Porównanie liczby chorych leczonych operacyjnie z powodu guzów ślinianek w latach 1995–2002 i typów utkania histologicznego
usuniętych nowotworów. Analiza częstości występowania guzów nawrotowych i ich charakteru histologicznego.
Metodyka. Materiał obejmuje 355 pacjentów leczonych operacyjnie z powodu guzów ślinianek, 197 kobiet (55%) i 158 mężczyzn (45%).
Spośród 355 pacjentów operowanych w latach 1995–2002 15 trafiło do Kliniki z guzami nawrotowymi w celu reoperacji. Grupę 15 pacjentów podzielono w zależności od ilości kolejnych reoperacji w obrębie ślinianek.
Wyniki. Najczęściej obserwowanym guzem łagodnym był gruczolak wielopostaciowy, który stanowił 42% wszystkich guzów ślinianek.
Pozostałe w kolejności to: gruczolaki limfatyczne – 21%, guzy złośliwe – 20%, inne rozpoznania histopatologiczne – 17%. Najczęstszymi
pierwotnymi guzami obserwowanymi u pacjentów u których rozwinęła się wznowa były guzy złośliwe. U części pacjentów obserwowano
wielokrotne nawroty.
Wnioski. Obserwuje się wzrost liczby chorych leczonych z powodu guzów ślinianek na przestrzeni analizowanych 10 lat. Najczęściej występowały wznowy w przypadku guzów złośliwych oraz gruczolaków wielopostaciowych, co uzasadnione jest liczebnością tej grupy chorych.
SŁOWA KLUCZOWE: ślinianki, nawroty, gruczolak wielopostaciowy.
Summary
Introduction. Among the tumors arising in the head and neck, 2–3% occur in the salivary glands. A majority of the neoplasms are observed
in the major salivary glands – most often in the parotid gland. 70% of these tumors are benign, with the pleomorphic adenoma predominating. Malignant tumors are encountered less often.
Aim. Comparison of the number of patients treated operatively due to tumors in the salivary glands, in the years 1995-2002 and determination of the histological type of removed tumor. The incidence of recurrent tumors and their histological character was analyzed.
Method. The material includes 355 patients treated operatively because of salivary gland tumors, 197 females, (55%) and 158 males (45%).
Among the 355 patients operated in the years 1995–2002, 15 patients were reoperated because of recurrent tumors. This group of 15 was
divided into three groups depending on the number of recurrences.
Results. The benign pleomorphic adenoma, making up 42% of all salivary gland tumors was observed the most often. The remainder being:
Warthin tumors – 21%, malignant tumors – 20%, other histological patterns – 17%. Malignant tumors were the most common primary
tumors observed in patients in which recurrence occurred. Some of the patients experienced multiple recurrences.
Conclusion. An increase in the number of patients with salivary gland tumors in the past decade was observed. Recurrences occurred most
often in the cases of malignancies and pleomorphic adenomas, the last because of numerous group of patients.
KEY WORDS: Salivary glands, recurrences, pleomorphic adenoma.
Wstęp
Guzy nowotworowe ślinianek stanowią około 2–3%
guzów występujących w obrębie głowy i szyi. Większość
nowotworów obserwuje się w dużych gruczołach ślinowych – najczęściej śliniance przyusznej. Istnieje wiele
typów histologicznych złośliwych i łagodnych guzów ślinianek [1]. Najczęstszym łagodnym utkaniem guza jest
gruczolak wielopostaciowy, zwany także guzem mieszanym, (tumor mixtus). Do rzadziej występujących guzów
łagodnych należą: gruczolak jednopostaciowy, gruczolak
limfatyczny (guz Warthina), gruczolak kwasochłonny (oncocytoma) oraz gruczolaki innych typów. Najczęściej spotykane nowotwory złośliwe to: carcinoma mucoepidermoidale, carcinoma adenoides cysticum, acinic cell carcinoma, adenocarcinoma, carcinoma planoepitheliale.
W dużych gruczołach ślinowych, 80% guzów to guzy łagodne [2, 3]. Im mniejszy gruczoł ślinowy tym większe
prawdopodobieństwo powstania nowotworu złośliwego [4].
Nowotwory łagodne ślinianek, zwłaszcza gruczolaki
mieszane, mogą ulegać zezłośliwieniu, dlatego też
wszystkie guzy tej okolicy należy uważać za podejrzane.
Najczęstszym objawem łagodnego nowotworu ślinianki
jest obecność asymetrii w okolicy kąta żuchwy lub okolicy przedusznej, uwypuklenia lub wyraźnego guza stopniowo powiększającego się i nie dającego dolegliwości
bólowych [5].
Liczba zabiegów w latach 1995-2002
Guzy nowotworowe ślinianek – analiza retrospektywna materiału operacyjnego Kliniki Otolaryngologii ...
60
50
40
30
20
10
0
1
Materiał i metody
Badania przeprowadzono w oparciu o retrospektywnie
przeanalizowany materiał Katedry i Kliniki Otolaryngologii
i Onkologii Laryngologicznej Akademii Medycznej im.
Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z lat 1995–2002.
Podstawą do opracowania były historie choroby, karty
ambulatoryjne oraz zeszyty histologiczne z wynikami badań drobnowidowych. Materiał obejmuje 355 pacjentów
leczonych operacyjnie z powodu guzów ślinianek, 197
kobiet (55%) i 158 mężczyzn (45%). Najmłodszy pacjent
miał 13 lat zaś najstarszy 88 lat (średnia wieku w grupie
wynosiła 49). Spośród 355 pacjentów operowanych w
latach 1995–2002, 15 trafiło do Kliniki z guzami nawrotowymi w celu reoperacji. Grupę 15 pacjentów podzielono w
zależności od ilości kolejnych reoperacji w obrębie ślinianek. Szczególną uwagę zwrócono na czas jaki upłynął
między pierwszym zabiegiem a nawrotem oraz między
ewentualnymi kolejnymi wznowami.
Wyniki
Najczęściej obserwowanym guzem łagodnym w naszym materiale był gruczolak wielopostaciowy, który
stanowił 42% (149 pacjentów) wszystkich guzów ślinianek. Gruczolaki limfatyczne (guzy Warthina) stanowiły
21% (75 przypadków). Guzy złośliwe stanowiły w analizowanym materiale 20% (72 przypadki). 17% (59 przypadków) stanowiły inne rozpoznania histopatologiczne,
w tym: lipoma, haemangioma, neurinoma, lymphangioma, gruczolak jednopostaciowy (ryc. 1.).
321
2
3
4
5
6
7
8
Ryc. 2. Liczba chorych leczonych operacyjnie z powodu guzów ślinianek w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w latach 1995–2002.
Poddano analizie grupę chorych reoperowanych z powodu wystąpienia wznowy nowotworu ślinianki. Kobiety
stanowiły 53% reoperowanych pacjentów, natomiast mężczyźni – 47%. Najczęstszymi pierwotnymi guzami obserwowanymi u pacjentów, u których rozwinęła się wznowa
były guzy złośliwe. 33,5% ogółu wznów stwierdzono u
pacjentów z guzami pierwotnie zdiagnozowanymi jako
złośliwe. Kolejną grupą były gruczolaki wielopostaciowe,
które stanowiły identyczny odsetek (5 pacjentów, czyli
33,5%). Wznowę w przypadkach guzów Warthina obserwowano w 20% (3 chorych). 13% (2 przypadki) dotyczyły
guzów o innym rozpoznaniu histopatologicznym, jak: lipoma, haemangioma, neurinoma, lymphangioma, adenoma
monomorphicum (ryc. 3.).
2; 13%
inne
5; 34%
carcinoma
3; 20%
Tu Warthini
Tu mixtus
59; 17%
5; 33%
inne
149; 42%
72; 20%
carcinoma
Tu mixtus
Tu Warthini
75; 21%
Ryc. 1. Częstość występowania guzów o poszczególnych typach
utkania histologicznego w analizowanym materiale.
Ryc. 3. Utkanie histologiczne guzów nawrotowych.
Szczegółowa analiza wykazała, że sześciu pacjentów
leczono dwukrotnie z powodu wznowy w obrębie operowanej ślinianki, a dwóch aż trzykrotnie. 7 chorych reoperowanych z powodu wznowy pozostawało bez objawów
choroby do czasu obecnej analizy. Średni czas do wystąpienia wznowy wynosił dla guzów łagodnych 31 miesięcy
(zakres 2–75 miesięcy), a dla guzów złośliwych 11 miesięcy (zakres 1–24 miesiące). U chorych operowanych kilka-
Łukasz Bartkowiak i inni
322
krotnie średni okres pomiędzy drugim zabiegiem a kolejną
reoperacją wynosił w przypadku guzów łagodnych 7 miesięcy (zakres 5–9 miesięcy), a dla guzów złośliwych – 4,5
miesięcy (zakres 2–8 miesięcy).
Dyskusja
Szeroko prowadzona jest dyskusja dotycząca przyczyn
niepowodzeń leczenia chirurgicznego nowotworów ślinianek. Wśród głównych czynników wymienia się czynnik
subiektywny, błąd chirurga (nieradykalność pierwszego
zabiegu) oraz przyczyny obiektywne, tj. cechy biologiczne
guza jak brak ciągłości torebki, wieloogniskowy charakter
nowotworu lub duży potencjał proliferacyjny. Analizując
zebrany materiał własny napotkaliśmy 4 przypadki zasługujące na dokładniejsze omówienie. Pierwszy chory, lat 20,
w chwili pierwszego zgłoszenia podczas pierwszej operacji,
był operowany aż 4-krotnie z powodu nawrotowego guza
mieszanego (07/1993; 10/1999; 07/2000; 02/2001). Cechy
kliniczne i sonograficzne pierwotnego guza, takie jak brak
torebki, lokalizacja zarówno w powierzchownym, jak i głębokim płacie ślinianki, zmiany wieloogniskowe już podczas
wstępniej diagnostyki chorego wskazywały pomimo utkania nowotworu łagodnego na wysoki potencjał proliferacyjny i bardziej złośliwy klinicznie charakter guza. Kolejnym czynnikiem predestynującym był młody wiek chorego.
Były to zapewne przyczyny jednej z licznych wznów, pomimo potwierdzającego się w kolejnych badaniach histopatologicznych łagodnego charakteru guza. Kolejnym przypadkiem wartym omówienia była pacjentka operowana
3-krotnie (2000 r., a następnie w odstępach 2-miesięcznych)
z powodu carcinoma solidum. U chorej już w chwili zgłoszenia guz był w wysokim stopniu zaawansowania klinicznego. W badaniu ultrasonograficznym miał obraz
hypoechogeniczny, o policyklicznym i nieregularnym
obrysie, wtopiony był w tkanki otaczające, a naciek dochodził do skóry.
Dodatkowo w badaniu histologicznym potwierdzono
wysoki stopień złośliwości raka. W związku z powyższym,
już w czasie pierwszego zabiegu trudno było uzyskać bezpieczne marginesy operacyjne. Podobny przebieg kliniczny,
charakteryzujący się dużą dynamiką wzrostu guza i wystąpieniem wczesnej wznowy miał przypadek 3. Chory operowany był 3-krotnie (10/1999; 02/2000; 06/2000). Guz
pierwotny, rozpoznany w badaniu histopatologicznym jako
guz mieszany, po bardzo krótkim okresie czasu dał wznowę
weryfikowaną histopatologicznie jako carcinoma adenocy-
sticum. Pozostaje pytanie, jaki efekt można byłoby uzyskać
wdrażając leczenie uzupełniające gdyby pierwotne rozpoznanie histologiczne ujawniło nowotwór złośliwy. Kolejny
przypadek ujawnił natomiast bardzo duży dysonans pomiędzy łagodnym obrazem histologicznym a złośliwym przebiegiem klinicznym: chora, lat 61, operowana była 2-krotnie
(1996 i 2000) z powodu adenoma oxyphilicum, ale mimo
łagodnego utkania nowotworu obserwowano przebieg
kliniczny charakterystyczny dla nowotworu złośliwego: po
niespełna trzech latach od pierwszego zabiegu wystąpiły
objawy obwodowego porażenia n.VII z nasilającą się asymetrią twarzy oraz po kolejnych sześciu miesiącach znaczna dynamika wzrostu guza z uwypukleniem okolicy przedusznej i wzrostem guza w kierunku dołu podskroniowego.
Przykłady te zwracają uwagę na dużą różnorodność
manifestacji klinicznych, jak i naturalnego przebiegu
choroby u pacjentów z guzami ślinianek. Są też potwierdzeniem trudności w ich klasyfikowaniu i prognozowaniu. Powyższe obserwacje wskazują na najczęstsze przyczyny występowania niepowodzeń, tzn. wznów.
Wnioski
W latach 1995–2002 w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej AM im Karola Marcinkowskiego
w Poznaniu obserwowano wzrost liczby chorych leczonych
z powodu guzów ślinianek. Guzy łagodne stanowiły 80%,
a najczęściej występujący wśród nich gruczolak wielopostaciowy stanowił większość przypadków. Wśród guzów nawrotowych przeważały nowotwory złośliwe. Wysoka bezwzględna liczebność wznów wśród guzów mieszanych wynika z dużej liczby operowanych przypadków oraz cech
biologicznych guza.
Piśmiennictwo
1. Seifert G.: Histological Typing of Salivary Gland Tumors.
Springer Verlag, Berlin Heidelberg 1991.
2. Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. (red.): Gruczoły ślinowe. [W:] Choroby uszu, nosa i gardła]. Bel Corp, 1999
Warszawa, 533–562.
3. Rodriguez-Bigas M.A., Sako K., Razack M.S., Shedd D.P.,
Bakamjian V.Y.: Benign parotid tumors: a 24-year experience. J. Surg. Oncol., 1991, 46, 3, 159–61.
4. Kopeć T.: Nowotwory gruczołów ślinowych. Kamica gruczołów ślinowych. Prz. Lek., 2002, vol. 5, tom 9, 78–81.
5. Zakrzewski A.: Otolaryngologia Kliniczna, PZWL, Warszawa 1981, 2, 260–265.