Załącznik nr 4 - Politechnika Wrocławska

POLITECHNIKA WROCŁAWSKA
Załącznik nr 11 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów
str. 1 z 2
PODANIE DO URZĘDU SKARBOWEGO
W SPRAWIE WYDANIA ZAŚWIADCZENIA O DOCHODACH
Zaświadczenie o dochodzie rocznym wg wzoru na odwrocie jest dokumentem wymaganym przez Politechnikę
Wrocławską jako niezbędny załącznik wniosku o przyznanie stypendium socjalnego, na mocy art. 179 ustawy z dnia 27
lipca 2005 r. Prawo o szkolnictwie wyższym, Dz.U. Nr 164, poz. 1365. Władze Politechniki Wrocławskiej zwracają się
z prośbą do Urzędów Skarbowych o okazanie studentom życzliwej pomocy w wydawaniu zaświadczeń, które stanowią
jedyną podstawę oceny ich sytuacji materialnej.
Politechnika Wrocławska, Wyb. Wyspiańskiego 27, 50-370 Wrocław, tel. (71) 320 23 96, fax. (71) 320 39 25.
Data.............................................
Wnioskodawca
Imię....................................................
Nazwisko............................................
NIP.....................................................
Adres...................................................
Do Urzędu Skarbowego w......................................
Wnoszę o potwierdzenie wysokości dochodu, podatku i składek wg wykazu na odwrocie
za rok.......................
Zaświadczenie wymagane jest przez Politechnikę Wrocławską celem przyznania pomocy
materialnej dla studenta(ki)
(imię i nazwisko)....................................................................................................................
studiującego (ej) na wydziale.................................................................................................
………………………………………
Podpis wnioskodawcy
POLITECHNIKA WROCŁAWSKA
Załącznik nr 11
Podanie do Urzędu Skarbowego w sprawie wydania zaświadczenia o dochodach
str. 2 z 2
Wzór formularza zaświadczenia o dochodzie
potwierdzanego przez Urząd Skarbowy
Nazwa i adres organu podatkowego
.............................................................................
(miejscowość i data)
ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM
DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH
Nr zaświadczenia
DANE PODATNIKA
Nr Identyfikacji Podatkowej
Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
DANE MAŁŻONKA *
Nr Identyfikacji Podatkowej
Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia
W roku podatkowym ................................
1. Dochód brutto wyniósł ..................................zł......gr.
2. Podatek należny wyniósł ..............................zł......gr.
3. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły.............zł......gr.
..............................................
............................................................................
(pieczęć urzędowa)
(podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska)
* Wypełnić w przypadku łącznego rozliczania się małżonków z osiągniętego dochodu.