DTP0607_12-15_Buchanan (Page 1)

DENTAL TRIBUNE
12 Perspektywy
Nowe instrumenty
i techniki endodontyczne
L. Stephen Buchanan, USA
nio leczony endodontycznie, a następnie stwierdzono złamanie korony obejmujące korzeń i w efekcie
ząb zakwalifikowano do usunięcia.
Lupy nie wystarczą do dokonania
tego rodzaju oceny, bo do ostatecznego wykluczenia złamania korzenia pękniętego zęba niezbędne jest
aż 12-krotne powiększenie. Mikroskopy są także pomocne podczas
otwierania zęba, kiedy klinicysta
szuka kanału MB2 w górnym trzonowcu lub usuwania wkładów albo
złamanych instrumentów. Mikroskopy są też nieocenionym narzędziem w trakcie zalepiania za pomocą ProRoot MTAperforacji powstałych podczas otwierania zęba.
Ryc.1: Stosowanie mikroskopów udoskonaliło leczenie endodontyczne.
Po mało kreatywnym 30-leciu –
od 1950 do 1980 roku – praktykujący endodonci przyzwyczaili się
stopniowo do zmian w interesującej ich dziedzinie. Cieszy chociażby, uzyskana dzięki leczeniu endodontycznemu, możliwość zachowania martwego zęba w przeciwieństwie do wykonywanych
mnogich ekstrakcji podczas
wcześniejszego 30-letniego okresu tzw. infekcji odogniskowych.
Uproszczenie leczenia
Wyraźnym przeciwieństwem
tego okresu jest ostatnie 20-lecie, w
którym nastąpiło wiele zmian w endodoncji oraz wyraźny rozwój tej
dziedziny. Niemal każdy miesiąc
przynosi wiele informacji na temat
nowych technik i narzędzi. Odróżnianie autentycznych przełomów w
terapii od sztuczek marketingowych może być zniechęcające i powodować zakłopotanie u klinicystów (także endodontów), którzy
próbują odnaleźć w technologii i
sposobie wykonywania zabiegów
te zmiany, które są warte uwagi i
wpłyną na udoskonalenie praktyki
stomatologicznej. Ponieważ zawodowo jestem związany z niektórymi
opisanymi dalej nowinkami, mogę
przedstawić swoje obserwacje dotyczące ich użycia i efektywności
oparte na własnym doświadczeniu
klinicznym. Jako inżynier-projektant jestem przychylnie nastawiony
do produktów, które sam wynalazłem. Jednakże moja reputacja nauczyciela praktyki klinicznej przewyższa karierę wynalazcy nowych
urządzeń, ponieważ uczę zastosowań najlepszych technik i instrumentów pozwalających na osiągnięcie określonego rezultatu klinicznego - niezależnie od tego, kto
dany przyrząd opracował. Szczegółowo opiszę zatem udoskonalenia
odnoszące się do 3 głównych wyzwań zabiegowych endodoncji kla-
sycznej: dostępu, opracowania i
wypełnienia.
Dostęp
Cały czas – w ciągu 22 lat praktykowania endodoncji – uważam
otwarcie zęba za największe wyzwanie podczas leczenia endodontycznego. Otwieranie znacznie
zmineralizowanego zęba stwarza
każdorazowo okazję do perforacji i
jego zniszczenia. Niepoprawne
otwarcie zęba sprawia, że następny
etap leczenia staje się trudniejszy do
wykonania. Nowe narzędzia i procedury kliniczne znacznie udoskonaliły przewidywalność wyników
otwarcia zęba. Największy postęp
odnotowano w zakresie rozwoju
mikroskopów, wierteł do otwierania i urządzeń ultradźwiękowych.
Podobnie jak w naszej specjalności, wprowadzono mikroskopy
do ogólnej praktyki stomatologicznej, aby korzystać z nich w trakcie
leczenia endodontycznego. Następnie dentyści ogólni odkryli, że
są one niezastąpione podczas wykonywania odbudowy zębów, ponieważ licówki porcelanowe wymagają skrupulatnego opracowania i zacementowania, zaś ubytki na
powierzchniach stycznych (opracowane metodą tunelową) są
bardzo małe, a podczas leczenia nawet prostego przypadku zmiany
próchnicowej nie można usunąć
zniszczonych tkanek z bruzd i ubytek nie będzie wypełniony z taką samą precyzją, jaką zapewnia wielokrotne powiększenie. Chociaż lupy
przewyższają narząd wzroku, ale
ich możliwości powiększenia są w
porównaniu z mikroskopem, który
ma odpowiednie źródło światła i
zdolność kilkustopniowego powiększania, bardzo ograniczone.
Używając mikroskopu, lekarz za-
chowuje też prawidłową postawę,
dlatego urządzenie to staje się
czymś więcej niż tylko pomocą
przy otwieraniu zęba.
Wiertła do otwierania komory
Najczęstszym błędem popełnianym podczas zabiegu otwarcia
zęba jest nieprawidłowy wybór
wiertła. Szczególną trudność sprawia dobór płasko zakończonego
szczelinowca do wstępnego otwarcia i (lub) ostatecznego opracowania. Nieprawidłowo dobrane wiertła spowodują powstanie niezliczonych progów na ściankach, utrudniając w ten sposób wprowadzanie
do kanałów instrumentów i materiałów. Jeżeli nawet ścianki zostaną
później wygładzone za pomocą
zwężającego się w kierunku wierzchołka wiertła diamentowego z zaokrąglonym zakończeniem, powstałe wcześniej wyszczerbienia i
wyżłobienia często pozostają. Z
tych względów najlepiej sprawdzają się wiertła do otwierania z wierzchołkiem promienistym.
Kolejnym częstym błędem jest
wybranie zbyt dużego instrumentu
tnącego. Prawidłowe otwarcie zęba
zależy od dokładności, z jaką klinicysta dochodzi do komory. Jeżeli
wybierzesz do otwarcia wstępnego
ogromne wiertło, niewielkie niedokładności wyboru kierunku spowodują znaczne powiększenie otwarcia
zęba podczas etapu ostatecznego
wygładzania wszystkich wyżłobień
i nieregularności. Kulka rozmiaru #4
jest zbyt duża do otwarcia zębów
przednich i przedtrzonowców, kulka
#6 jest również zbyt duża do wstępnego otwarcia trzonowców. Kiedy
do wstępnego otwarcia używa się
Polish Edition
wierteł mniejszych, fazę wygładzania kończy uzyskanie całkowicie
gładkich ścian ubytku, tym samym
umożliwiając przeprowadzenie kolejnych etapów zabiegu. Mając to na
uwadze, przeprowadźmy przegląd
wierteł - zapoznajmy się z kilkoma,
które właśnie wprowadzono na rynek.
Tradycyjne wiertła do otwierania:
podział ze względu na funkcję
(Ryc. 2)
Cięcie przez porcelanę
Zastosowanie kulki diamentowej #4 ze sprayem wodnym
Cięcie przez metal licowany
Metal licowany porcelaną wymaga użycia szczelinowego wiertła węglikowego z zaokrąglonym
wierzchołkiem z chłodzeniem
wodnym.
Wstępne przejście przez zębinę lub
metal nieolicowany
- Zęby przednie i przedtrzonowe –
należy użyć okrągłego wiertła
węglikowego #2 długości chirurgicznej. Okrągłe wiertło węglikowe #4 jest o wiele za duże dla zębów przednich i przedtrzonowców.
- Trzonowce – idealnie spełnia zadanie okrągłe wiertło węglikowe
długości chirurgicznej #4. Wiertło
#6 jest zbyt duże do wstępnego
otwarcia trzonowców, a poonadto
podczas cięcia jakiegokolwiek
metalu wydaje dźwięk piły łańcuchowej.
Usuwanie próchnicy
Najlepsze są okrągłe wiertła węglikowe #6 długości chirurgicznej.
Wygładzenie ostateczne
Więcej niż połowę mojej pracy
związanej z otwarciem zęba wykonuję, używając wierteł diamentowych z zaokrąglonym wierzchołkiem o zmiennej średnicy, długości
chirurgicznej, po wstępnym otwarciu zęba odpowiednimi kulkami.
Wiertła diamentowe o zmiennej
średnicy służą do wyrównywania
każdej ze ścianek i delikatnego rozszerzenia kąta dostępu od każdego
ujścia do miejsca otwarcia zęba.
Można ich również użyć do przejś-
Mikroskopy
Wprawdzie mikroskopy (Ryc. 1)
stały się w ciągu ostatnich 12 lat
urządzeniami często wykorzystywanymi przez endodontów, ich
wprowadzanie do gabinetów dentystów ogólnych było znacznie
wolniejsze. Mikroskopy w endodoncji służyły początkowo do
uzyskania lepszych wyników zabiegów chirurgiczych. Odkryliśmy
też z ironią, że użycie mikroskopów
zredukowało potrzebę leczenia
chirurgicznego w naszej praktyce,
ponieważ ich zastosowanie znacznie udoskonaliło możliwości klasycznej endodoncji. Wystarczy zapytać najbliższego endodontę pracującego za pomocą mikroskopu o
zdanie na temat rewizji leczenia lub
zabiegu chirurgicznego bez użycia
mikroskopu, by zobaczyć przerażenie na jego twarzy. Bez mikroskopu nie można stwierdzić dokładnie,
jak daleko w kierunku wierzchołkowym sięga złamanie pionowe.
Trudno jest spojrzeć w oczy
pacjentowi, którego ząb był ostat-
Ryc.2: Diamentowe wiertło LA Axxess.
Ryc.3: Stalowe wiertła LA Axxess ze spiralą tnącą dostępne są w 3
rozmiarach.
Ryc.4: Wiertła wprowadza się delikatnie do ujścia kanału i po uruchomieniu prowadzi pod takim kątem, aby stworzyć idealną linię
dostępu do kanału.
Ryc.5: Wiertła LAAxxess pracują z prędkością 5.000-20.000. Mogą
wyciąć w części koronowej niemal prawidłowy kształt w czasie krótszym niż 5 sekund, znacznie zmniejszając zużycie narzędzi Ni-Ti,
którymi pracuje się w dalszej kolejności.
Ryc.6: Zestawy wierteł LA Axxess dostępne
są ze statywami do sterylizacji.
cia przez zwapnienia w komorze
zęba - jednak, gdy wiertła diamentowe o zmiennej średnicy zakłada
się na końcówkę turbiny, widoczność na większej głębokości staje
się niewystarczająca, bo główka
końcówki zasłania ubytek.
poza zasięg cięcia wiertła. Okolica
paraboli stanowi przejście do okolicy spirali beta, która składa się z 9
mm spirali tnącej o stopniu rozbieżności .05 mm/mm. Wiertła zaprojektowano tak, aby uzyskać pełne
12 mm aktywnie tnącej spirali, co
pozwala podczas otwierania zęba
ciąć na całej głębokości ubytku.
Wiertła LAAxxess
Szybkie zaakceptowanie pilników rotacyjnych zarówno przez endodontów, jak i dentystów ogólnych, wywarło jeszcze większą
presję, by opracować wygodny sposób otwierania zębów. Podczas, gdy
klinicyści mogą sobie poradzić z typowym otwarciem zęba, używając
pilników ręcznych, to natychmiast
odczują różnicę, jeżeli pozwolą sobie na szybkie przestawienie się na
pracę pilnikami mechanicznymi.
Naturalne lub sztucznie wytworzone krzywizny w części koronowej
kanałów korzeniowych są najbardziej niebezpiecznymi krzywiznami, na które napotykają pilniki
rotacyjne. Kiedy instrument wygina się zgodnie z krzywizną, metal
poddawany jest siłom ściskania po
stronie wewnętrznej krzywizny i siłom rozciągania w jej części zewnętrznej. Podczas obrotu w końcówce, siły ściskania i rozciągania
kolejno zmieniają się z częstością
obrotów na minutę, powodując
przyspieszenie cyklicznego zużycia materiału. Siły te są bardziej
destrukcyjne w miejscach o większej średnicy instrumentów rotacyjnych z powodu wzrostu różnicy pomiędzy siłami ściskania i rozciągania. Dlatego im bardziej koronowo
znajduje się krzywizna, tym trudniejsze jest uniknięcie złamania instrumentu w świetle kanału. Z tego
powodu odpowiednie poszerzenie
kąta dostępu decyduje o stworzeniu
dojścia do kanału w linii prostej.
Klinicyści muszą być szczególnie
dokładni podczas wykonywania
dostępu w linii prostej w przypadku
zębów przednich i rozbieżnego kąta dostępu do kanału MB w dolnych
trzonowcach.
Wzestawie SybronEndoAxxess
Bur dostępne są 2 rodzaje wierteł LA
Axxess: wiertła diamentowe na turbinę oraz wiertła stalowe ze spiralą
tnącą z zatrzaskiem na kątnicę w 3
rozmiarach. Wiertło diamentowe na
turbinę z zestawu LA Axxess opracowano w jednym rozmiarze, używa się go po wiertle diamentowym
o średnicy zmiennej, aby bez wysiłku stworzyć linię dostępu pod odpowiednim kątem od każdego ujścia
kanału do miejsca otwarcia ubytku.
Wiertła LAAxxess zaprojektowane
dla kątnic są przeznaczone do pracy
standardowymi kątnicami zwalniającymi w zakresie 5.000–20.000
obrotów na minutę. Mają 2 agresywnie tnące spirale ze stali nierdzewnej
do pracy w zębinie. Poza powierzchniami tnącymi mają te same właściwości podstawowe co wersja diamentowa, włączając w to: promienisty wierzchołek prowadzący, paraboliczne ostrze tnące, stopień
rozbieżności trzonka .06, długość
spirali tnącej 12 mm. Użyta do ich
wytwarzania stal nierdzewna w pewien sposób nie zgadza się z ostatnio
wzmacniającym się trendem stosowania stopu niklowo-tytanowego
do produkcji narzędzi tnących stosowanych w endodoncji. Taką decyzję podjęto z 2 powodów: stal
nierdzewna jest łatwiejsza w obróbce przy tworzeniu ostrego brzegu
tnącego, ponadto sztywność stali
nierdzewnej – w przeciwieństwie do
elastyczności stopu niklowo-tytanowego – stanowi zdecydowaną zaletę, kiedy trzeba wyciąć prostą linię
do kanału. Tego typu wiertła w zestawie LA Axxess występują w 3
rozmiarach, różniących się przede
wszystkim średnicą wierzchołka:
średnice wierzchołka prowadzącego # 1, 2, 3, mają odpowiednio .2
mm, 3,5 mm i 4,5 mm. Wierteł używa się w korzeniach małych, średnich i dużych. Zasady pracy wiertłami stalowymi są podobne do obowiązujących przy stosowaniu wierteł diamentowych LA Axxess.
Wiertła wprowadza się delikatnie do
ujścia kanału i po uruchomieniu prowadzi pod takim kątem, aby stworzyć idealną linię dostępu do kanału
(Ryc. 4). W przeciwieństwie do
wierteł diamentowych, wiertła te
mogą być używane również wewnątrz kanału. Pozwala to w jeszcze
większym stopniu na wyeliminowanie jakichkolwiek nierówności w linii dostępu do ujścia, dzięki czemu
używane później instrumenty i materiały można bez wysiłku wprowadzać do kanału.
Wiertła LA Axxess (Ryc. 3)
opracowano po to, aby zapobiec temu poważnemu problemowi. Mają
one owalny wierzchołek prowadzący, który rozciąga się poza krawędź tnącą, aby wyeliminować powstawanie progów na wysokości
ujść i niebezpiecznego wejścia w
zakrzywione kanały korzeniowe.
Okolicę alpha spirali tnącej znajdującej się za nietnącym wierzchołkiem prowadzącym stanowi 3 mm
bardzo ostrej spirali wycinającej
idealny kształt lejka, który bez
przeszkód prowadzi pilnik do światła kanału w kierunku wierzchołka,
Niezwykłym odkryciem, podczas testowania prototypów wierteł
LA Axxess ze spiralą, była szybkość, z jaką można z ich pomocą otworzyć kanały bez pozostawiania
krzywizny w części koronowej. Z
prędkością 5.000-20.000 wiertła te
mogą wyciąć w części koronowej
niemal prawidłowy kształt w czasie
krótszym niż 5 sekund, znacznie
zmniejszając zużycie narzędzi NiTi, którymi pracuje się w dalszej
kolejności (Ryc. 5). Firma SybronEndo wprowadziła te wiertła w
formie zestawu, który zawiera również statyw do sterylizacji (Ryc. 6).
Nowe wiertła do otwierania
Nowe wiertła diamentowe o
zmiennej średnicy używane do otwierania jako pierwsze są bardzo
długie, pozwalają więc uniknąć
wspomnianego wyżej problemu.
Długość wierteł umożliwia odsunięcie główki turbiny od powierzchni żującej, polepszając tym
samym widoczność podczas pracy
na większej głębokości w zmineralizowanym zębie.
Perspektywy 13
Polish Edition
Ultradźwięki
Ultradźwięki wprowadził do
chirurgii endodontycznej dr Gary
Carr z San Diego – odtąd są one coraz częściej używane podczas rewizji leczenia, zwłaszcza do usuwania
złamanych narzędzi z kanałów korzeniowych. Końcówki ultradźwiękowe są stosowane w tradycyjnych
zabiegach otwierania zęba do wygładzenia stworzonego dostępu, lokalizowania kanału MB2 w górnych
trzonowcach, znajdowania zwapnionych kanałów w każdym zębie i
usuwania zębiniaków (Ryc. 7).
Wygładzenie dostępu
Widoczność oraz perfekcyjna
kontrola cięcia końcówek ultradźwiękowych podczas procedury otwarcia zęba czyni je niezbędnym narzędziem dla dentysty leczącego zęby trzonowe. Otwieranie zębów trzonowych jest
trudnym zadaniem dla każdego klinicysty i osobiście jestem szczególnie zadowolony z ułatwienia procedury klinicznej uzyskiwania dostępu dzięki ultradźwiękom. Za pomocą wierteł do otwierania zębów
oraz końcówek ultradźwiękowych,
lekarz może prawidłowo otworzyć
Ryc.7,8: Nowe końcówki ultradźwiękowe do otwierania zębów BUC (Obtura/Spartan).
Ryc.9: Różne kształty końcówek.
Ryc.10: W razie problemów z dojściem na długość
roboczą w znacznie zakrzywionym kanale, najprostszym i najbardziej przewidywalnym
rozwiązaniem jest dokończenie pracy za pomocą
pilnika ręcznego GT.
każdy ząb w krótszym czasie uzyskując stale idealne rezultaty.
Nowe końcówki ultradźwiękowe
do otwierania zębów (Ryc. 8-10)
Nowy zestaw końcówek do tradycyjnego otwierania zębów, które
skonstruowałem dla Spartan Corporation (BUC 1, 2 i 3), ułatwia odnalezienie kanałów MB2 w górnych trzonowcach, wygładzenie
dna komory po wycięciu zębiniaków i usuwanie wkładów.
➟
AD
ªCZ%àSS%FOUBM1-
DENTAL TRIBUNE
;BLBŗPOF SFT[ULJ NJB[HJ J CBLUFSJF QBUPHFOOF NPŗOB UFSB[ X ’BUXZ TQPTØC VTVOľĿ TUPTVKľD OPXZ TZTUFN
3JOT&OEP QS[ZEBUOZ QPED[BT LBOB’PXFHP MFD[FOJB [ņCØX ;BTUPTPXBOJF PQJTZXBOFHP VS[ľE[FOJB [BQFX
OJB XZTPLJ TUPQJFŌ TLVUFD[OPŐDJ UBLŗF X QS[ZQBELV TLPNQMJLPXBOZDI VXBSVOLPXBŌ BOBUPNJD[OZDI UBLJDI KBL
[BLS[ZXJPOF J XľTLJF LBOB’Z LPS[FOJPXF J VNPŗMJXJB EPTUņQ EP BQFYV 5FDIOPMPHJB IZESPEZOBNJD[OFHP
Q’VLBOJB VNPŗMJXJB BQMJLBDKņ ŐSPELB Q’VD[ľDFHP EP OBKNOJFKT[ZDI LBOB’ØX PSB[ XJFS[DIP’LB
LBOB’V DP QP[XBMB [BQPCJFD [BLBŗFOJPN XUØSOZN +FEOPD[FŐOJF TZTUFN EPLPOVKF EF[ZOGFLDKJ
OBKH’ņCT[ZDI XBSTUX LBOB’V LPS[FOJPXFHP QS[Z [BDIPXBOJV XZTPLJFHP QP[JPNV CF[QJFD[FŌTUXB 5FSB[
NPŗFT[ TBN TJņ P UZN QS[FLPOBĿ TLPOUBLUVK TJņ [ OBNJ MVC [ KFEOZN [ OBT[ZDI EZTUSZCVUPSØX #BSUPT[ 4ZXVMB
VM .JņE[ZHXJF[EOB 1- (EBŌTL 5FM JOGP!EVFSSQM
3267č3 =$&=<1$ 6,č 2' ,'(, :::'8(553/
DENTAL TRIBUNE
14 Perspektywy
Ryc.11: Zaniepokojenie częstym łamaniem instrumentów przez studentów zainspirowało wydział do ograniczenia użycia pilników rotacyjnych do 2 mm przed
osiągnięciem długości roboczej tak, aby opracowywać kanał do końca za pomocą
pilników ręcznych GT.
➟
Odnajdywanie kanałów MB2
w górnych trzonowcach
Dotychczasowe końcówki ultradźwiękowe zaprojektowane do
tego celu mają ostre wierzchołki,
które wycinają w dnie komory rowki naśladujące bruzdy wychodzące
z kanału MB1, które prowadzą – o
czym wiedzą doświadczeni klinicyści – do ujścia MB2. Wskazują w
ten sposób nieprawidłową pozycję
ujścia MB2.
Końcówka ultradźwiękowa BUC-1
ma kształt wiertła diamentowego o
zmiennej średnicy z zaokrąglonym
końcem – kiedy używa się jej do
cięcia pomiędzy ujściem kanału
MB1 i podniebiennego otrzymuje
się gładką szczelinę, w której widać
bruzdę MB oraz ewentualnie znajdujące się w jej przecięciu ujście
MB2. Okrągłe wyżłobienie uwidacznia bruzdę łączącą kanały MB
jako białą linię, a ujście MB2 jako
wyraźną białą kropkę po stronie
podniebiennej tej bruzdy (często na
mezjalnej ścianie otwartego ubytku, a nie w dnie komory). Końcówka BUC-1 służy do usuwania zębiniaków, wygładzania dna komory,
wchodzenia w kanały zwapnione,
jest również używana do cięcia wokół zębiniaków. Wibracje końcówki ultradźwiękowej często usuwają
struktury zębinowe z dna komory
zęba. Jednak zębiniaki bardziej nieustępliwe będą wymagały usunięcia poprzez ich opiłowanie, przecięcie i podważenie ekskawatorem,
pozostawiając bardzo nieregularne
dno komory. Anatomia dna komory
może być bardzo pomocna w lokalizowaniu kanałów. Zobaczyć odpowiednie zabarwienie dna komory można dopiero po jego wygładzeniu.
Końcówkę BUC-2 zaprojektowano w kształcie płaskiego dysku, by
bezpiecznie wygładzić dno komory po wycięciu zębiniaków (Ryc.
11). W ostatnim etapie opracowania stosuje się BUC-3 (świder).
Końcówka ta jest niezwykle przydatna do cięcia w kierunku wierzchołka w zmineralizowanych kanałach i opiłowywania postów.
Używana z dużą mocą końcówka
BUC-2 jest bardzo efektywna w
wybijaniu opiłowanych wcześniej
postów. Należy pamiętać, że klinicysta, który po raz pierwszy korzysta z tego typu urządzenia powinien wiedzieć, iż praca końcówkami ultradźwiękowymi wymaga delikatności. Wiadomo, że wiertła
zakładane na końcówki tną szybciej, jeżeli są mocniej dociśnięte do
Ryc.12: System-B/Elements Ibturation Unit (SymbronEndo).
zęba. Ponieważ końcówki ultradźwiękowe tną poprzez poruszanie w kierunku powierzchni zęba z bardzo niewielką amplitudą,
silne dociskanie ich w kierunku zęba nie tylko zmniejsza ich aktywność, ale również dramatycznie
zmniejsza żywotność narzędzia.
Opracowywanie
Ostatnie 10 lat wydaje się faktycznie całkowicie zmieniać każdy
etap zabiegu opracowywania kanałów poprzez wprowadzenie narzędzi niklowo-tytanowych (Ni-Ti) do
endodoncji. Niewiarygodna wytrzymałość i elastyczność tego stopu pozwoliła na wyprodukowanie i
stosowanie instrumentów niemożliwych do wykonania ze stali
nierdzewnej. Metal ten umożliwił
zwiększenie liczby instrumentów
dostępnych w bardzo szerokim zakresie – ze stałym stopniem rozbieżności, ze zmiennym stopniem
rozbieżności oraz różnymi kształtami geometrycznymi.
Stare pilniki - nowy nacisk
Kwestią najwyższej wagi jest –
niezależnie od kształtu pilników
NiTi – zachowanie zasad bezpieczeństwa przy wprawianiu ich w
ruch kątnicą. Klinicyści, którzy
nauczyli się prawidłowego stosowania pilników stwierdzili, że łatwość użycia i nadzwyczajna wydajność powodują, iż są one zbyt
wartościowe, by ich nie używać.
Również szkoły dentystyczne doceniły ich zalety. Jedyny niepokój
związany ze stosowaniem tych instrumentów dotyczy lęku przed
złamaniem pilnika, który ulega
przeciążeniu podczas wprawiania
w ruch przez kątnicę. Jak to opisano w artykułach Dentistry Today z
1999 i 2000 r., podstawowe znaczenie w unikaniu przeciążeń nawet
najmniejszych i najdelikatniejszych instrumentów ma częsta wymiana instrumentów na nowe i praca metodą crown-down.
W wielu przypadkach występują jednak znaczne, często niewidoczne krzywizny, które mogą spowodować złamanie nowych instrumentów, nawet jeżeli posługując
się nimi, stosuje się prawidłowe
techniki. Wprawdzie wdrożenie
kątnic elektrycznych z regulacją
momentu obrotowego znacznie
zmniejszyło przypadki złamań instrumentów, jednak znacznie zakrzywione kanały korzeniowe
ciągle stanowią zagrożenie. W razie problemów z dojściem na długość roboczą w znacznie zakrzywionym kanale, najprostszym i najbardziej przewidywalnym rozwią-
zaniem jest dokończenie pracy za
pomocą pilnika ręcznego GT.
System GT stanowi jedyny,
obecny na rynku, zestaw pilników
rotacyjnych z odpowiadającymi im
pilnikami ręcznymi (mój projekt
zrealizowano pierwotnie w postaci
zestawu pilników ręcznych), (Ryc.
12). Kiedy 3 lata temu wprowadzono wersję rotacyjną, mniej uwagi
poświęcano pilnikom ręcznym, bo
pilniki rotacyjne są łatwiejsze w
użyciu. Obecnie powracają jednak
niektóre ważne wytyczne, dotyczące techniki GT, oparte na doświadczeniach Szkoły Dentystycznej
UMKC. Zaniepokojenie częstym
łamaniem instrumentów przez studentów zainspirowało wydział do
ograniczenia użycia pilników rotacyjnych do 2 mm przed osiągnięciem długości roboczej tak, aby
opracowywać kanał do końca za
pomocą pilników ręcznych GT. Rezultat wdrożenia tej techniki był
szokujący – w pierwszym roku jej
stosowania studenci złamali tylko 2
narzędzia GT. Dlatego następnym
razem, kiedy twoje narzędzie rotacyjne będzie się zmagało z dojściem na długość roboczą w skomplikowanie zakrzywionym kanale,
zastosuj pilniki ręczne GT. Dzięki
ich ostrym, trójkątnym ostrzom i
dużej prędkości cięcia, uwidocznionej podczas pracy techniką Reversed Balanced Force, pilniki
ręczne GT zwykle przechodzą
przez ostatnie 2 mm wąskiego lub
zakrzywionego kanału po zaledwie
3-5 obrotach.
Do najbardziej znanych sposobów kondensacji centralnej, stosowanych dłużej niż dekadę, należą:
technika wypełniania za pomocą
zestawu instrumentów zaprojektowanych przeze mnie – kondensacja
ciągłej fali ciepła (Continuous Wave of Condensation Technique),
wykonywana za pomocą System-B
Heat Source z kontrolującymi temperaturę upychaczami elektrycznymi oraz wypełnianie gutaperką
na nośniku metodą wymyśloną
przez dra Bena Johnsona i wprowadzoną po raz pierwszy pod nazwą
ThermaFil. Obie wymienione techniki działają podobnie, ale w sposób odwrotny do stosowanej w stomatologii zachowawczej metody
wycisku 3-częściowego. Podczas
stosowania metody wyciskowej
używa się twardej łyżki, którą wpycha się gęstą masę w kierunku zęba
i masy rzadkiej do odwzorowania
najmniejszych detali.
W technikach kondensacji centralnej elektryczne, nagrzewające
się upychacze oraz nośniki plastikowe pełnią rolę podobną do łyżki
wyciskowej, gutaperka – gęstej
masy, a uszczelniacz – rzadkiej masy wyciskowej. W obu tych technikach uszczelniacz nie tylko uszczelnia kanał, ale działa również
jak lubrikant, pozwalając rozgrzanej gutaperce wpłynąć i prześlizgnąć się przez zakręty kanału. Łatwość użycia i niesamowita zdolność do wypełniania w kilka se-
Polish Edition
kund zawiłości kanałów za pomocą
gutaperki i uszczelniacza spowodowały, że te właśnie techniki kondensacji centralnej należą do najszybciej rozwijających się metod
wypełniania kanałów na świecie.
Napisałem wiele artykułów do
Dentistry Today na temat techniki
kondensacji ciągłej fali oraz jej wykonywaniu za pomocą nowej generacji upychaczy Systemu B. Najnowszą nowinką w technikach
kondensacji centralnej jest wprowadzenie w ostatnim roku obturatorów GT (GT Obturators) przez
firmę Tulsa/Dentsply (Ryc. 13).
Obturatory GT
Obturatory GT są bardzo podobne do obturatorów Thermafil,
ale różnią się nośnikami, które zaprojektowano tak, aby idealnie pasowały do konkretnych kształtów
stworzonych przez pilniki GT. Jedna z zalet powstawania przewidywanych kształtów podczas pracy
pilnikami GT polega na tym, że pomiędzy nośnikiem a ścianą kanału
tworzy się szczelina wystarczająca
na wydostanie się nadmiaru materiału od strony koronowej – nie jest
ona jednak na tyle duża, aby po wypełnieniu zostawały w kanale puste
przestrzenie.
Z moich doświadczeń z tym materiałem wynika, że technika pracy
znacznie wpływa na dokładność
wypełnienia części wierzchołkowej niezależnie od precyzji dopaso-
Ryc.13: Najnowszą nowinką w technikach kondensacji centralnej jest wprowadzenie w
ostatnim roku obturatorów GT (GT Obturators) przez firmę Tulsa/Dentsply.
Wypełnianie
20 lat temu moim największym
wyzwaniem edukacyjnym podczas
uczenia dentystów wypełniania kanałów zgodnie z zasadami sztuki lekarskiej było nakłonienie ich do
spędzenia godziny na wypełnianiu
kanałów techniką kondensacji pionowej rozgrzanej gutaperki wg
Schildera (Schilder’s Vertical Condensation of Warm Gutta Percha
Technique) w sytuacji, gdy potrzebowali oni tylko 15 minut na wypełnienie tego samego trzonowca metodą kondensacji bocznej. Dzisiaj
moja praca jest prostsza - mogę po
prostu zapytać: dlaczego chcesz
spędzić więcej czasu, wykonując
pracę metodą kondensacji bocznej,
która nie gwarantuje dokładnego
wypełnienia kanału w 3 wymiarach, kiedy możesz zastosować
technikę kondensacji centralnej
(Centered Condensation Technique), która jest niezwykle efektywna
przy wypełnianiu rowków, zagłębień, przesmyków, kanałów bocznych i dodatkowych?
Ryc.14: System pilników GT.
Ryc.15: Innym wskazaniem do wypełniania gutaperką na nośniku jest obecność przeszkody
w kanale, przez którą nie może przejść ćwiek gutaperkowy. Ponieważ gutaperka i uszczelniacz wychodzi na czoło ćwieka z nośnikiem, kanał za przeszkodą może być szczelnie
wypełniony, mimo że nośnik zatrzymuje się miejscu przeszkody.
DENTAL TRIBUNE
wania nośnika. Stosując metodę
wypełnienia kanału gutaperką na
nośniku, w przeciwieństwie do
techniki z ćwiekami gutaperkowymi, powinno się unikać nadmiaru
stosowanego wypełniacza. Jeżeli w
kanale pozostaje znaczna ilość wypełniacza po wprowadzeniu go za
pomocą sączka papierowego, zostanie on przemieszczony poza kanał
podczas wprowadzania nośnika
otoczonego gutaperką. Chwyta on
nadmiar wypełniacza zaraz po
przejściu przez ujście kanału i działa jak wycieraczka gumowa, prowadząc uszczelniacz do końca kanału.
Rozwiązanie, które można zastosować w trakcie zabiegu jest bardzo
proste: po wprowadzeniu dużej
ilości uszczelniacza do kanału, należy kilka razy umieścić sączki papierowe w kanale, aby usunąć nadmiar wypełniacza aż do momentu,
gdy sączek będzie tylko poplamiony, a nie pokryty uszczelniaczem w
pobliżu wierzchołka.
Dokładność wypełnienia okolicy wierzchołkowej metodą gutaperki na nośniku pomogą poprawić
2 ważne wskazówki techniczne: należy wyciąć gutaperkę z końca
ćwieka tak, aby odsłonić 1,5 mm
wierzchołka oraz dokonać pomiaru
i wprowadzenia ćwieka na 1 mm
przed osiągnięciem długości roboczej. Kiedy do kanału jest wprowadzany nośnik bez obciętej końcówki, nadmiar gutaperki często niepotrzebnie przemieszcza się poza
wierzchołek, nawet jeśli nie wprowadza się ćwieka na całą długość.
Kiedy gutaperka przemieszcza się
przez obszary mniejszej średnicy
kanału, jej nadmiar w większości
opuszcza kanał od strony koronowej, ale część znajduje się z przodu
ćwieka. Zwykle na czele ćwieka jest
około 1mm gutaperki i uszczelniacza, dlatego jeżeli ćwiek zostanie
wprowadzony na długość roboczą,
nadmiar uszczelniacza i gutaperki
zostanie przemieszczony poza
wierzchołek. Jeżeli wytnie się gutaperkę z końca ćwieka, nadmiar uszczelniacza zostanie usunięty, a gdy
wprowadzi się ćwiek o milimetr
krócej niż długość robocza, to
osiągnie się idealną dokładność wypełnienia części wierzchołkowej.
Stosując metodę wypełniania
gutaperką na nośniku, doszedłem
do wniosku, że w wielu przypadkach jest to metoda z wyboru. Podobnie uważa Guisseppi Cantatori
- utalentowany endodonta z Włoch,
który twierdzi, że metoda ta jest
idealna w przypadku długich, wąskich i bardzo zakrzywionych kana-
Autor
Stephen Buchanan
DDS, FICD, FACD
Dental Education Laboratories
1515 State Street, Suite 16
Santa Barbara, CA 9310, USA
Tel.: +1-805-899-4529
Fax: +1-805-963-0946
E-Mail: [email protected]
Perspektywy 15
Polish Edition
łów, ponieważ nośnik dotrze do
ostatniego milimetra kanału, natomiast upychacz w tego rodzaju kanale dojdzie do punktu oddalonego
o 7 lub 8 mm od ustalonej długości
roboczej, co prawdopodobnie spowoduje gorszą kondensację gutaperki w rejonie wierzchołkowym
(Ryc. 14). Innym wskazaniem do
wypełniania gutaperką na nośniku
jest obecność przeszkody w kanale,
przez którą nie może przejść ćwiek
gutaperkowy. Ponieważ gutaperka
i uszczelniacz wychodzi na czoło
ćwieka z nośnikiem, kanał za przeszkodą może być szczelnie wypełniony, mimo że nośnik zatrzymuje
się miejscu przeszkody (Ryc. 15).
Proste i szybkie usuwanie nośnika
Nośniki plastikowe są używane
od wielu lat i technika ta nie jest nowa. Kiedy słyszałem specjalistów
mówiących, że nośników nie da się
usunąć z kanałów wiedziałem, że
po prostu nie próbowali tego robić.
Możesz wprawdzie nie stosować
metody wypełniania kanałów gutaperką na nośniku, ale może się zdarzyć, że będziesz musiał usunąć
materiał z systemu kanałowego
wypełnionego w taki sposób podczas wykonywania rewizji leczenia. Nie powinno to zająć wiele czasu przy zastosowaniu jednej z opisanych technik, często nawet będzie mniej czasochłonne niż
usunięcie z kanału gutaperki bez
nośnika.
dującego mezialnie i wyważ pilnik
Hedstroma, pracując nim jak łomem. Uzyskana dzięki temu zestawowi siła dźwigni jest niebywała i
najczęściej nośnik zostanie usunięty z kanału. Technika z użyciem pilnika Hedstroma i kleszczykami hemostatycznymi należy do moich
ulubionych, również przy usuwaniu ćwieków srebrnych (osoby zainteresowane mogą zalogować się
na mojej stronie internetowej:
www.endobuchanan.com i pobrać
film wideo przedstawiający wykonanie zabiegu, Ryc. 16). Kiedy nośnik zostanie wyeliminowany, można przystąpić do pozbycia się gutaperki w podobny sposób jak podczas każdej rewizji leczenia, gdy
kanał jest wypełniony tym materiałem. Większość gutaperki można
usunąć za pomocą pilników (używam pilników GT), a do eliminacji
zawiesiny chloroperki użyć sączków papierowych. Zabieg kończy
uwodnienie zębiny 70% alkoholem
izopropylowym.
Wnioski
Wprowadzanie nowych technik
może początkowo dezorganizować
pracę w twojej praktyce, ale zazna-
Ryc.16: Technika z użyciem pilnika Hedstroma i kleszczykami hemostatycznymi należy do
moich ulubionych, również przy usuwaniu ćwieków srebrnych (zainteresowani mogą zalogować się na mojej stronie internetowej: www.endobuchanan.com i pobrać film wideo przedstawiający wykonanie zabiegu).
jomienie się z nimi i zdobycie doświadczenia sprawi, że wszystko
powróci do normy. Musisz wiedzieć, że nowe techniki, chociaż wydają się podobne do stosowanych w
przeszłości, różnią się istotnymi
szczegółami. Endodonta powinien
najpierw dużo ćwiczyć na zębach
usuniętych – najlepiej podczas kursu pod kierunkiem instruktora. W
ten sposób szybciej nabierze wprawy i zdobędzie niezbędne doświadczenie kliniczne, osiągając jednocześnie wyższą produktywność i
poziom bezpieczeństwa pracy.
DT
AD
Krok 1. Wejście (wstęp)
Każdy z podanych sposobów
rozpoczęcia pracy będzie skuteczny:
• przepłukanie komory zęba chloroformem i zastosowanie 21 mm,
#15 pilnika K, do wywiercenia kanału w nośniku, zastosowanie
Systemu B rozgrzanego do
500 °C. Należy zwolnić przycisk
podczas wprowadzania rozgrzanego upychacza do koronowej
części kanału korzeniowego, następnie odczekać 5 sekund i usunąć upychacz. Czasami nośnik
wyjdzie połączony z upychaczem, ale zwykle tak się nie dzieje.
• zastosowanie końcówki ultradźwiękowej BUC-1 (Spartan
Corp.), aby ciąć nośnik wzdłuż w
koronowej części kanału. Ciepło
generowane przez ultradźwiękowe ruchy końcówki powoduje, że
jest to zabieg szybki. Po 5 sekundach należy usunąć końcówkę ultradźwiękową.
• zdarza się czasami (tak jak w przypadku upychacza), że wierzchołkowa część nośnika przykleja się
do końcówki ultradźwiękowej i
jest wraz z nią usuwana z kanału.
W pozostałych przypadkach
część koronowa zostaje usunięta,
a część wierzchołkowa rozgrzana
i zmiękczona.
Krok 2. Chwycenie nośnika
Wkręć 21 mm #15 pilnik Hedstroma w zmiękczoną gutaperkę,
dopóki nie zaklinuje się między
nośnikiem a ścianką kanału. Nośniki plastikowe mają wyżłobiony rowek z jednej strony, więc można w
to miejsce wprowadzić pilnik nawet wtedy, gdy nośnik jest ściśle zaklinowany w nieprawidłowo opracowanym kanale.
Krok 3. Wyrzucanie nośnika
Zaciśnij zakrzywione kleszczyki hemostatyczne na trzonku pilnika Hedstroma tuż poniżej uchwytu,
rozbujaj je w kierunku zęba sąsia-
raz,
dwa,
trzy wybierasz
Ty!
nowoÊç PREMISE™ ekskluzywny
POINT4™
estetyczny
HERCULITE® XRV™ uniwersalny, ekonomiczny
Herculite
Point4
Premise
klasyczny kompozyt hybrydowy; najd∏u˝szy czas doÊwiadczeƒ klinicznych
kompozyt submikrohybrydowy o wysokiej polerowalnoÊci i estetyce do wszystkich klas ubytków
nowoczesny kompozyt trójfazowy z nanowype∏niaczem o doskona∏ych walorach estetycznych
ul. ¸ucka 20 lok. 23
00-845 Warszawa
tel.: 022 654-40-06; fax: 022 654-40-07
e-mail: [email protected]
www.kerrhawe.pl