świadectwo kremacji

Cremering
ul.Gen.Władysława Sikorskiego 64c
67-200 Głogów
www.cremering.pl
ŚWIADECTWO
KREMACJI
Cremering B.T. Smykalla
oświadcza,że w dniu ___ . ___ . _______ roku godz. __ . __
dokonano spopielenia-kremacji osoby zmarłej
….……………………………
……………………………….
ur. dnia ___ . ___ . ______ roku w miejscowości …………………………………………….
zm. dnia ___ . ___ . ______ roku w miejscowości ………………………………………….
Kremacji dokonano na podstawie odpisu skróconego aktu zgonu
Nr. ……../200__, wydanego przez USC…………………………………………………….
Zarejestrowano pod nr _ _ _/_ _ _ _
Wystawił……………………………………..
(………………………..…)
Urnę z prochami odebrał…………………………………………………………..
Zamieszkały…………………………………………………………..
Legitymujący się dowodem osobistym seria………. nr………………….
Wydanym przez……………………………………………………………….
Protokół sporządzono w dwóch egzemplarzach
Głogów dnia:……………………………………….(podpis)
muszą być pochowane na cmentarzu albo zatopione w morzu
(rozporządzenie Ministrów Gospodarki Terenowej i Ochrony Środowiska
oraz Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 20.10.1972 Dz.U. nr 47 poz.299
Tel. +48 76 833 21 62
Fax. +48 76 831 51 38
E-mail: [email protected]
Kom. +48 664 935 293