pobierz - Krematorium Białystok

www.krematorium.bialystok.pl
tel. 85 742 47 39
15-516 Białystok
ZGODA NA WYKONANIE KREMACJI
Ja ___________________________________________ legitymujący / legitymująca się dowodem
osobistym nr __________________ nr PESEL ______________________________, zamieszkały /
zamieszkała
__________________________________________________________________________
nr telefonu _____________________
wyrażam zgodę na wykonanie przez Dom Pogrzebowy Sławomir Wierzbicki, ul. Branickiego 17, Białystok,
kremacji (spopielenia ciała) zmarłego / zmarłej:
________________________________________
__________________________
(imię i nazwisko osoby zmarłej)
(data i miejsce urodzenia)
________________________________________
__________________________
(ostatnie miejsce zamieszkania)
(data i miejsce zgonu)
________________________________________
__________________________
(nr aktu zgonu, organ wydający)
(wiek osoby zmarłej)
stopień pokrewieństwa z osobą zmarłą_____________________________________________________
Oświadczam, że miałem(am) przed kremacją możliwość potwierdzenia tożsamości osoby zmarłej
i potwierdzam, że jest to wyżej wymieniona osoba. Oświadczam, że biorę na siebie pełną
odpowiedzialność w związku z udzieleniem niniejszej zgody firmie Dom Pogrzebowy S. Wierzbicki,
a jakiekolwiek roszczenia członków rodziny mogą być kierowane tylko w stosunku do mojej osoby.
Oświadczam również, że zmarły(a) którego(ej) ciało zostanie poddane kremacji nie posiada rozrusznika
serca oraz innych urządzeń medycznych.
________________________________
(Firma pogrzebowa, pieczęć, podpis)
________________________________
(podpis osoby udzielającej zgody)
INFORMACJA
O USŁUDZE SPOPIELENIA ZWŁOK
Usługę kremacji można zlecić całodobowo: (85) 742 47 39
Dokumenty niezbędne do kremacji:

Kopia odpisu aktu zgonu

Zgoda na wykonanie kremacji na załączonym formularzu

Warunkiem wykonania kremacji jest wniesienie opłaty przed wykonaniem spopielenia
Wymagania techniczne:

Trumny kremacyjne nie mogą mieć nóżek

Maksymalny wymiar trumny: szerokość w najszerszym miejscu 80 cm, wysokość w
najwyższym miejscu 65 cm, długość 220 cm

Do trumny nie można wkładać żadnych urządzeń elektronicznych, elektrycznych oraz innych
rzeczy mogących spowodować wybuch.

Osoba zmarła nie może mieć wszczepionego rozrusznika serca
Cennik kremacji:
Kremacja osoby dorosłej
650 zł
Udział rodziny w kremacji
(sala pożegnań)
50 zł
Kremacja dziecka do lat 6
350 zł
Kremacja po ekshumacji
850 zł