05 Berent.p65

Dominika Berent, Paweł Ptaszyński, Jan Ruta, Jan H. Goch
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Defibrylatory publicznego dostępu
— nowe możliwości w leczeniu
pozaszpitalnego zatrzymania
krążenia
Automatic external defibrillators — new treatment options
in out-of-hospital cardiac arrest
Sudden cardiac death is still a very important social
and clinical problem. It is mainly caused by cardiac
arrest due to ventricular arrhythmias evoked by coronary artery disease. For patients at highest risk the
mainstay therapy is implantation of automated cardioverter-defibrillator (ICD). The economic reasons
make impossible to implant ICD in all patients at risk
of sudden cardiac death. For such patients reasonable solution is automated external defibrillator (AED)
located in public places and at patients home. This
review presents the options about AED and future
possibilities of these devices.
Key words: cardiac arrest, sudden cardiac death,
automated external defibrillator
WPROWADZENIE
Mimo ogromnego postępu w diagnostyce i terapii
chorób układu krążenia, nagła niespodziewana śmierć
wciąż pozostaje wielkim i smutnym problemem społecznym. Uważa się, że około 1/4 wszystkich zgonów występuje nagle, często jako pierwszy objaw choroby. W Stanach Zjednoczonych częstość nagłego zgonu z przyczyn
sercowych szacuje się na około 350 000, choć wartości
te są kwestionowane z uwagi na brak obiektywnych
źródeł danych i wciąż różną interpretację definicji nagłego zgonu [1, 2]. Ogólnie przyjęta definicja określa zgon
jako nagły, jeśli śmierć wystąpiła niespodziewanie w ciągu godziny od pojawienia się objawów. Najczęściej za
przyczynę nagłego zgonu sercowego przyjmuje się groźną
arytmię komorową, szczególnie migotanie komór. Badania epidemiologiczne wskazują na chorobę wieńcową jako
główną przyczynę nagłego zgonu. Wobec różnic w zakresie częstości choroby niedokrwiennej serca, również częstość nagłego zgonu sercowego jest odmienna w poszczególnych krajach. W Europie nagły zgon sercowy rzadziej
zdarza się u mieszkańców basenu Morza Śródziemnego
niż u obywateli Finlandii czy Rosji [3, 4].
Przeżywalność ofiar pozaszpitalnego zatrzymania
krążenia wciąż pozostaje zatrważająco mała. W Stanach
Zjednoczonych, mimo 20-letnich wysiłków zmierzających do poprawienia wskaźników przeżywalności nagłego zatrzymania krążenia, średnio nie więcej niż 5% ofiar
jest wypisywanych ze szpitala. Co interesujące, w wielkich amerykańskich aglomeracjach, takich jak Nowy Jork
oraz Chicago, odsetek ten jest jeszcze niższy i wynosi
poniżej 1%. Najlepsze wyniki (25–35%) uzyskano dotychczas jedynie w Miami i Seattle w ramach prowadzonego tam od lat 70. specjalnego programu organizacyjno-edukacyjnego [3, 5, 6].
Adres do korespondencji: dr med. Paweł Ptaszyński
Klinika Kardiologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
– 425 Łódź
ul. Sterlinga 1/3, 91–
tel./faks: (+ 48 42) 636 44 71
e-mail: [email protected]
Forum Kardiologów 2006, 11, 1, 23–26
Copyright © 2006 Via Medica, ISSN 1425–3674
www.fk.viamedica.pl
23
Forum Kardiologów 2006, tom 11, nr 1
PREWENCJA PIERWOTNA I WTÓRNA
U CHORYCH Z GRUPY RYZYKA NAGŁEGO ZGONU
W badaniach Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial I (MADIT I), Multicenter Unsustained
Tachycardia Trial (MUSTT) oraz Multicenter Automatic
Defibrillator Implantation Trial II (MADIT II) wykazano, że
u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka najlepszą strategią postępowania jest wszczepienie automatycznego
kardiowertera-defibrylatora (ICD, implantable cardioverter-defibrillator). Jako działanie prewencyjne strategia
ta jest skuteczna zarówno w prewencji wtórnej u chorych
po zatrzymaniu krążenia, jak i u chorych z pozawałową
dysfunkcją skurczową lewej komory, [7–9].
Pacjenci z wywiadem w kierunku chorób układu krążenia są zagrożeni 10-krotnie większym ryzykiem nagłego zgonu niż chorzy bez takiego wywiadu. Z drugiej jednak strony, jedynie 20% chorych po zatrzymaniu krążenia ma obniżoną frakcję wyrzutową poniżej 30%. Zabezpieczenie wszystkich chorych zagrożonych implantacją
ICD jest społecznie i ekonomicznie niemożliwe. Mimo podejmowanych ogromnych wysiłków, aktualnie dostępne metody oceny zagrożenia nagłym zgonem pozwalają
wyodrębnić jedynie niewielką grupę chorych [5].
Badania epidemiologiczne przyniosły jeszcze jedno
ważne spostrzeżenie: 80% wypadków nagłego zgonu
następuje w domu, a do ponad 40% incydentów dochodzi bez udziału innych osób, jako świadków zdarzenia [10].
EWOLUCJA TECHNOLOGII I ZASTOSOWANIA
AUTOMATYCZNYCH DEFIBRYLATORÓW
ZEWNĘTRZNYCH (AED)
Idea przenośnych urządzeń przywracających prawidłową czynność elektryczną serca i możliwych do obsługi
przez niewykwalifikowany personel sięga końca lat 70.
Jednak dopiero w ostatnich latach postęp technologiczny
pozwolił na opracowanie aparatury o odpowiednio
małych wymiarach, lekkich i łatwych w obsłudze; charakteryzujących się jednocześnie wysoką czułością i swoistością rozpoznawania migotania komór bądź częstoskurczów komorowych.
Obecnie wysiłki producentów, agend rządowych oraz
towarzystw medycznych skupiają się na opracowaniu
i wprowadzeniu do użytku prostych w obsłudze urządzeń wydających instrukcje zrozumiałe dla osób bez wykształcenia medycznego i niewymagające absorbującego szkolenia.
Automatyczny defibrylator zewnętrzny (AED, automated external defibrillator) wyglądem nie odbiega od
klasycznego defibrylatora. Po jego uruchomieniu należy nakleić na klatce piersiowej elektrody samoprzylepne,
za pomocą których prowadzona jest detekcja i ewentualna terapia. Komendy i informacje są wyświetlane na
monitorze i wydawane dźwiękowo z możliwością wybo-
24
ru języka. Aparaty wyposażone są w trwałe baterie i odporną na uszkodzenia obudowę.
Początkowo planowano umieszczać automatyczne,
zewnętrzne defibrylatory w domu chorych zagrożonych
nagłym zgonem. Wzrost dostępności implantacji ICD
w tej grupie chorych zmienił koncepcję zastosowania AED.
Obecnie AED ma się stać powszechnie dostępnym urządzeniem ratowniczym, przeznaczonym do pomocy osobom zagrożonym proporcjonalnie umiarkowanym bądź
niskim ryzykiem nagłego zgonu sercowego. Koncepcję
zastosowania AED rozszerzono na miejsca publiczne
w różnych lokalnych społecznościach. Są to: porty lotnicze,
stadiony, urzędy, centra kongresowe i wielkie hotele [11].
Najważniejszym elementem w akcji ratunkowej
u chorego po nagłym zatrzymaniu krążenia jest odpowiednio krótki czas konieczny do przywrócenia funkcji
życiowych, szczególnie ośrodkowego układu nerwowego. Ostatecznie sprowadza się on do kilku minut. Jest to
maksymalny czas od momentu wystąpienia zdarzenia,
poprzez szybką pomoc świadków wypadku, po przybycie specjalistycznej pomocy medycznej. Aby osiągnąć ten
cel, konieczne jest przeszkolenie ratowników, wystarczająca dostępność AED oraz właściwe jego użycie. W automatyczne kardiowertery-defibrylatory wyposaża się
więc jednostki policji oraz jednostki ratowniczo-gaśnicze
straży pożarnej, które przybywają na miejsce zdarzenia
niekiedy szybciej niż karetka pogotowia [12–14].
DOWODY NAUKOWE PRZYDATNOŚCI AED
Choć urządzenia AED są dostępne od dłuższego czasu, dopiero niedawno prawnicy i decydenci ochrony
zdrowia zaproponowali regulacje dotyczące zastosowania tych aparatów. Trudności w określeniu standardów
rozmieszczenia oraz funkcjonowania systemów ratowniczych wynikają z wciąż niepełnych danych naukowych.
W ostatnich latach zakończono bądź wciąż jest w toku
kilka projektów badawczych, których celem jest określenie przydatności klinicznej i ekonomicznej AED w systemie ratownictwa [11, 13, 14].
Pierwsze zorganizowane badanie nad użytecznością
AED w systemie pomocy medycznej opracowano i przeprowadzono w Miami na Florydzie. W projekcie tym samochody policji wyposażono w AED oraz opracowano
zintegrowany system powiadamiania i koordynowania
akcji ratowniczej. Wyniki potwierdziły skuteczność strategii szybkiej pomocy przy użyciu AED w porównaniu
z klasycznym systemem ratownictwa medycznego. Oczekiwany efekt uzyskano jedynie w tych sytuacjach, w których zatrzymanie krążenia miało podłoże arytmiczne
i mogło być leczone za pomocą szoku elektrycznego [12].
Doświadczenia linii lotniczych Qantas i American Airlines, których samoloty wyposażono w pokładowe AED,
wykazały niską przydatność tych urządzeń w trakcie lotu.
www.fk.viamedica.pl
Defibrylatory publicznego dostępu
Wynika to zapewne z faktu, że mechanizmy zatrzymania krążenia w trakcie podróży samolotem nie mają zazwyczaj charakteru arytmicznego [15]. Lepsze wyniki
uzyskano w przypadku zastosowania AED w porcie lotniczym. W kwietniu 2003 roku w międzynarodowym
porcie lotniczym Hartsfield w Atlancie uruchomiono program HartBeat. Jego istotą jest skoordynowany program
ratownictwa z użyciem gęsto rozmieszczonych AED połączonych systemem powiadamiania, co umożliwia natychmiastową reakcję właściwych służb. Na lotnisku
docelowo planuje się umieszczenie 180–200 urządzeń
AED, tak aby maksymalny czas marszu między nimi wynosił do 1 minuty, i tak, aby aparat był widoczny z każdego miejsca portu lotniczego. Program połączony jest
z szeroką akcją edukacyjną, której celem jest wyjaśnienie zasad działania AED [16].
W ostatnio opublikowanych wynikach szeroko zakrojonego badania Public-Access Defibrillation (PAD) wykazano, że posługiwanie się AED przez przeszkolonych
ochotników w miejscach publicznych jest bezpieczne
i skuteczne. Badanie polegało na losowym wyborze
miejsc, gdzie istnieje co najmniej umiarkowane prawdopodobieństwo wystąpienia zatrzymania krążenia (centra handlowe, ośrodki rekreacyjne, hotele itp.). Miejsca
te, również losowo, wyposażano w AED, jednocześnie
szkoląc ochotników, potencjalnych ratowników na danym obszarze. Niemal wszystkich chorych, którzy przeżyli zatrzymanie krążenia, ratowano w miejscu publicznym, tylko 2 osoby w domu. W trakcie badania nie odnotowano niewłaściwego wyładowania AED. O skali
projektu świadczy fakt, że przeprowadzono je w 993 punktach, przeszkolono 20 000 ochotników; łącznie wystąpiło 526 przypuszczalnych incydentów pozaszpitalnego
zatrzymania krążenia. W tej grupie u 239 chorych jednoznacznie określono sercową przyczynę zatrzymania krążenia. Choć wyniki badania są niezwykle zachęcające
i potwierdzają użyteczność takiej strategii działania,
to nadal, nawet w przypadku podjęcia akcji ratowniczej przez świadka zdarzenia, przeżywa tylko 25% chorych [17].
Obecnie oczekiwane są wyniki rozpoczętego w 2002
roku badania Home AED Trial. Jego idea wypływa z wspomnianego wcześniej faktu, że większość nagłych zgonów
następuje w domu. Do badania docelowo ma być włączonych 7000 chorych zagrożonych umiarkowanym ryzykiem nagłego zgonu, po przebytym zawale serca ściany
przedniej. Wybrani losowo pacjenci będą wyposażani
w domowy system AED. Koniecznym warunkiem uczestnictwa w tym projekcie jest obecność w domu chorego
innych osób mogących rozpocząć resuscytację za pomocą AED [18].
Programy ratownictwa medycznego coraz częściej
obejmują organizację systemów wyposażonych w urzą-
www.fk.viamedica.pl
dzenia do automatycznej defibrylacji. Ograniczeniem są
wciąż wysokie koszty aparatury, serwisu i monitoringu
[19–20].
Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji z 2005 roku
zalecają umieszczenie AED w miejscach, gdzie spodziewane użycie defibrylatora zewnętrznego przez świadków
nagłego zatrzymania krążenia wynosi co najmniej 1 raz
w ciągu 2 lat.
Polskie doświadczenia z zastosowaniem AED wciąż
są niewielkie, ale z każdym rokiem wzrasta liczba zainstalowanych urządzeń, szczególnie w urzędach, portach
lotniczych i centrach handlowych. Nowo budowane zakłady produkcyjne i centra finansowe również są zwykle
wyposażone w systemy AED. Na uwagę zasługuje szeroka akcja edukacyjna, mająca na celu zwiększenie dostępności do AED w Polsce, finansowana ze środków
Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy. Efekty tych działań są widoczne w środkach masowego przekazu, przyczyniając się do popularyzacji problemu i edukacji społeczeństwa.
PODSUMOWANIE
Nagła śmierć sercowa wciąż stanowi poważny i trudny do rozwiązania problem. Wynika to głównie z jej niespodziewanego charakteru i braku sprawdzonych metod pozwalających wyodrębnić chorych najbardziej zagrożonych.
Implantowany kardiowerter-defibrylator (ICD) stanowi najlepsze rozwiązanie prewencyjne u chorych z grup
wysokiego ryzyka. Pozostali pacjenci mogą być uratowani dzięki sprawnemu systemowi natychmiastowej pomocy medycznej. Jednym z podstawowych jej elementów
wydaje się automatyczny defibrylator (AED) dostępny
w miejscach publicznych lub w domu chorego.
Coraz doskonalsze, tańsze urządzenia do ratunkowej
kardiowersji-defibrylacji staną się zapewne wkrótce powszechnym systemem wspomagającym ratowanie ofiar
nagłego zatrzymania krążenia. Obsługa tych urządzeń
nie powinna być bardziej skomplikowana niż uruchomienie gaśnicy. W Stanach Zjednoczonych już podjęto działania, aby AED był dostępny w sklepach z możliwością
zakupu bez zalecenia lekarza. Coraz dobitniej wyrażane
jest przekonanie, poparte wynikami badań klinicznych,
że powszechny dostęp do AED pozwoli uratować wiele
osób po nagłym zatrzymaniu krążenia spowodowanym
groźną arytmią serca.
Nagły zgon sercowy wciąż stanowi bardzo poważny
problem kliniczny i społeczny. Najczęściej jest spowodowany groźną arytmią komorową, której podłożem
jest choroba wieńcowa. U chorych z grup wysokiego ryzyka leczeniem z wyboru jest implantacja auto-
25
Forum Kardiologów 2006, tom 11, nr 1
matycznego kardiowetrera-defibrylatora. Z uwagi na
brak skutecznych metod stratyfikacji chorych zagrożonych nagłym zgonem nie jest możliwe, ekonomicznie i etycznie, zabezpieczenie tego typu urządzeniem
wszystkich pacjentów po rozległym zawale serca.
Rozwiązaniem może być system zewnętrznych kardiowerterów-defibrylatorów rozmieszczonych w miejscach najczęściej uczęszczanych bądź w domu zagrożonych chorych. Wymaga to jednak odpowiedniego
przeszkolenia zarówno pacjentów, jak i społeczeństwa. W pracy przedstawiono przegląd aktualnych
możliwości defibrylatorów publicznego dostępu oraz
ich potencjalnych, przyszłych zastosowań.
Słowa kluczowe: zatrzymanie krążenia,
nagły zgon sercowy, automatyczny
defibrylator publicznego dostępu
PIŚMIENNICTWO
1. Myerburg R.J. Scientific gaps in the prediction and prevention of sudden cardiac death. J. Cardiovasc. Electrophysiol.
2002; 13: 709–723.
2. Myerburg R.J., Kessler K.M., Castellanos A. Sudden cardiac
death: Epidemiology, transient risk, and intervention assessment. Ann. Intern. Med. 1993; 119: 1187–1197.
3. Wellens H.J.J., Gorgrls A.P., de Munter H. Sudden death in
the community. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2003; 14:
S104–S107.
4. Myerburg R.J., Castellanos A. Cardiac arrest and sudden
cardiac death. W: Braunwald E. (red.): Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Wyd. 6. WB Saunders,
Philadelphia 2001: 890–931.
5. Myerburg R.J. Sudden cardiac death: Exploring the limits
of our knowledge. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2001; 12:
369–381.
6. Marenco J.P., Wang P.J., Link M.S., Homoud M.K.,
Estes N.A.M. II. Improving survival from sudden cardiac
arrest: The role of the automated external defibrillator.
JAMA 2001; 285: 1193–1200.
26
7. Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. i wsp. for the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators.
N. Engl. J. Med. 1996; 335: 1933–1940.
8. Buxton A.E., Lee K.L., Fisher J.D. i wsp. for the Multicenter
Unsustained Tachycardia Trial Investigators: A randomized
study of the prevention of sudden death in patients with
coronary disease. N. Eng. J. Med. 1999; 341: 1882–1890.
9. Moss A.J., Zareba W., Hall W.J. i wsp. for the Multicenter
Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators:
Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with
myocardial infarction and reduced ejection fraction. N. Engl.
J. Med. 2002; 159: 2142–2147.
10. Baum R.S., Alvarez H., Cobb L.A. Survival after resuscitation
from out-of-hospital ventricular fibrillation. Circulation
1974; 50: 1231–1235.
11. Caffrey S.L., Willoughby P.J., Pepe P.E. i wsp. Public use of automated defibrilltors. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1242–1247.
12. Eisenberg M.S., Copass M.K., Hallstrom A.P. i wsp. Treatment of out-of-hospital cardiac arrests with rapid defibrillation by emergency medical technicians. N. Engl. J. Med.
1980; 302: 1379–1383.
13. Becker L., Eisenberg M., Fahrenbruch C. i wsp. Public locations of cardiac arrest: implications for public access defibrillation. Circulation 1998; 97: 2106–2109.
14. Myerburg R.J., Fenster J., Velez F. i wsp. Impact of community-wide police car deployment of automated external
defibrillators on out-of-hospital cardiac arrest. Circulation
2002; 106: 1058–1064.
15. O’Rourke M.F., Donaldson E., Geddes J.S. An airline cardiac
arrest program. Circulation 1997; 96: 2849–2853.
16. Grandy W. AEDs in the community. EP Lab. Digest. 2004;
3: 26–27.
17. Hallstrom A.P. Public-access defibrillation and survival after outof-hospital cardiac arrest. N. Engl. J. Med. 2004; 351: 637–646.
18. http://www.clinicaltrials.gov/ct/NCT00047411.
19. Whitfield R., Colquhoun M., Chamberlain D. i wsp. The
Department of Health National Defibrillator Programme:
analysis of downloads from 250 deployments of public
access defibrillators. Resuscitation 2005; 64 (3): 269–277.
20. Lim S.H., Anantharaman V., Teo W.S. i wsp. Results of the
first five years of the prehospital automatic external defibrillation project in Singapore in the “Utstein style”. Resuscitation 2005; 64 (1): 49–57.
www.fk.viamedica.pl