pola jasne wypełnia właściciel, wypełnić na maszynie, komputerze

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL, WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTERZE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1. Nr dokumentu
Załącznik
Do uchwały Nr V/22/2015
Rady Gminy Kiełczygłów
z dnia 31.03.2015 r.
D-O
DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA
NIERUCHOMOŚCIACH, NA KTÓRYCH ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE, LUB INNYCH
NIERUCHOMOŚCIACH WYKORZYSTYWANYCH NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE,
WYKORZYSTYWANYCH JEDYNIE PRZEZ CZEŚĆ ROKU
(PRZED WYPEŁNIENIEM DEKLARACJI NALEŻY ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI ZE STR. 3)
Podstawa
prawna:
Składający:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2013 r., poz. 1399, z 2015 r. poz. 87).
Właściciel (w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach) nieruchomości, na której znajdują się domki letniskowe,
lub inne nieruchomości wykorzystane na cele rekreacyjno-wypoczynkowe, wykorzystywane jedynie przez część roku. W przypadku
posiadania przez właściciela więcej niż jednej takiej nieruchomości należy deklarację złożyć odrębnie dla każdej nieruchomości.
Miejsce
składania:
Urząd Gminy Kiełczygłów, ul. Tysiąclecia 25, 98-358 Kiełczygłów, Nr telefonu 43 842 50 22
Termin
składania:
W ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów
komunalnych lub w ciągu 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w deklaracji.
Organ właściwy
do złożenia
deklaracji:
Wójt Gminy Kiełczygłów, ul. Tysiąclecia 25, 98-358 Kiełczygłów, Nr telefonu 43 842 50 22
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
2. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem X)
Pierwsza deklaracja
1
Korekta deklaracji
2
Deklaracja zmieniająca (nowa)
3
B. DANE SKŁĄDAJĄCEGO DEKLARACJĘ (*WYPEŁNIA OSOBA FIZYCZNA, ** WYPEŁNIA PODMIOT INNY NIŻ OSOBA FIZYCZNA
3. Składający deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem X)
Właściciel, użytkownik lub posiadacz
Współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz
Inny
4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem X)
Osoba fizyczna
Osoba prawna
Jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej
5. Imię i Nazwisko* / Nazwa Podmiotu*
*
6. PESEL :
7. NIP
*/**
**
:
B.4. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY SKŁĄDAJĄCEGO DEKLARACJĘ
8. REGON :
4
9. Kraj
10. Województwo
11. Powiat
12. Gmina
13. Ulica
14. Nr domu
16. Miejscowość
17. Kod pocztowy
15. Nr lokalu
18. Poczta
B.5. ADRES DO KORESPONDENCJI (JEŚLI JEST INNY NIŻ W CZĘŚCI B.4)
19. Kraj
20. Województwo
21. Powiat
22. Gmina
23. Ulica
24. Nr domu
26. Miejscowość
27. Kod pocztowy
28. Poczta
25. Nr lokalu
-
D-O
1/3
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL, WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTERZE LUB RĘCZNIE, DUŻYMI LITERAMI CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZNAJDUJĄ SIĘ DOMKI LETNISKOWE LUB WYKORZYSTYWANEJ NA CELE REKREACYJNOWYPOCZYNKOWE, WYKORZYSTYWANEJ JEDYNIE PRZEZ CZĘŚĆ ROKU
29. Kraj
30. Województwo
31. Powiat
32. Gmina
33. Ulica
34. Nr domu
36. Miejscowość
37. Kod pocztowy
38. Poczta
35. Nr lokalu
39. Nr działki
D. OŚWIADCZAM, ŻE ODPADY KOMUNALNE POWSTAJĄCE NA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI C ZBIERANE I
ODBIERANE BĘDĄ (zaznaczyć właściwy kwadrat znakiem X i określić sposób gromadzenia odpadów komunalnych)
40.
41.
selektywny
nieselektywny
E. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY DLA NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI C
Ryczałtowa roczna stawka opłaty od jednego domku letniskowego lub innej
nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe,
5
wykorzystywanej jedynie przez część roku
Liczba domków letniskowych znajdujących się na terenie nieruchomości
6
Ryczałtowa stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi za rok
w przypadku gdy na nieruchomości znajduje się więcej niż jeden domek
7
letniskowy (należy wpisać iloczyn wartości z pól 42 i 43)
42.
43.
44.
F. PODPIS SKŁADAJĄCEGO WSKAZANEGO W CZĘŚCI B.3 / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO WSKAZANEGO CZĘŚCI B.3
Oświadczam, że znana jest mi odpowiedzialność karno-skarbowa za podanie danych niezgodnych ze stanem faktycznym.
45. Imię
46. Nazwisko
47. Data wypełnienia deklaracji (dzień-miesiąc-rok)
48. Podpis właściciela nieruchomości/osoby reprezentującej właściciela
nieruchomości (należy dołączyć pełnomocnictwo) lub inny dokument, z
którego wynika uprawnienie do reprezentowania właściciela
nieruchomości
-
-
…………………………………………………………………………………………………
(czytelny podpis)
49. Dane do kontaktu telefon/ e-mail (nieobowiązkowo)
G. ADNOTACJE ORGANU
50.
51. Data (dzień – miesiąc – rok)
-
51. Podpis przyjmującego formularz
-
………………………………………………………………………………………………….
D-O
2/3
POUCZENIE
W przypadku nie wpłacenia w obowiązujących terminach kwoty opłaty wnikającej z poz. 42 lub 44 niniejszej deklaracji lub
wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie
z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst. jedn. Dz. U. z 2014 r., poz.
1619).
OBJAŚNIENIA
1
Pole „pierwsza deklaracja” należy zaznaczyć znakiem „X” w przypadku, gdy dany podmiot nie składał wcześniej
deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomości, której dotyczy
deklaracja. Pierwszą deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości
pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych.
2
Pole „korekta deklaracji” należy zaznaczyć znakiem „X” m. in. w przypadku błędu (np. oczywista omyłka pisarska,
błąd rachunkowy) w złożonej już deklaracji. Zgodnie z art. 81 § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja
podatkowa (Dz. U. z 2012 r. poz. 747 ze zmianami) do korekty deklaracji należy dołączyć pisemne uzasadnienie
przyczyn korekty.
3
Pole „deklaracja zmieniająca (nowa)” należy zaznaczyć znakiem „X” w przypadku zmiany danych będących podstawą
ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na danej nieruchomości.
Nową deklaracje należy złożyć w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami
komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana.
4
Adres zamieszkania należy podać, jeśli właścicielem nieruchomości (w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości
i porządku w gminach) jest osoba fizyczna. W pozostałych przypadkach należy podać adres siedziby.
5
Stawka została określona właściwą uchwałą Rady Gminy Kiełczygłów w sprawie ustalenia stawki opłaty
za gospodarowanie odpadami komunalnymi na nieruchomościach, na których znajdują się domki letniskowe lub
innych nieruchomościach wykorzystywanych na cele rekreacyjno-wypoczynkowe jedynie przez część roku.
6, 7
Pola wypełnia wyłącznie właściciel nieruchomości na której znajduje się domek letniskowy.
Deklarację należy wypełnić na maszynie, komputerze lub ręcznie, dużymi literami czarnym lub niebieskim kolorem.
D-O
3/3