D – N DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY

Załącznik Nr 3
do uchwały Nr LI/1498/2013
Rady m.st. Warszawy
z dnia 7 marca 2013 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE,
DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
1 2 3 4 5
1. PESEL
2. NIP
6 7 8 9
3. Regon
Wpisać właściwe dane identyfikacyjne
D–N
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI,
NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE
Podstawa prawna: art. 6m ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.)
Składający: Formularz przeznaczony dla właścicieli nieruchomości, współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostek organizacyjnych i osób posiadających
nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, władających nieruchomością oraz osób sprawujących zarząd nieruchomością wspólną lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie
został wybrany, kierujących deklarację do Prezydenta m.st. Warszawy.
A. MIEJSCE ZŁOŻENIA DEKLARACJI
4. Urząd Dzielnicy m.st. Warszawy, do którego adresowana jest deklaracja: Urząd Dzielnicy Warszawa Śródmieście
Wpisać adres urzędu zgodny z miejscem zamieszkania albo siedziby właściciela, zarządcy nieruchomości. Jeśli znajduje się poza granicami m.st. Warszawy, wówczas deklarację składa się
w Urzędzie m.st. Warszawy dla dzielnicy, w której znajduje się dana nieruchomość. Natomiast w przypadku, gdy właściciel, zarządca nieruchomości administruje więcej niż jedną
nieruchomością, deklarację składa się w Urzędzie m.st. Warszawy dla dzielnicy właściwej ze względu na położenie jednej spośród tych nieruchomości lub jej części.
B. CEL ZŁOŻENIA DEKLARACJI (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE POLE)
deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września
1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)
5. Data powstania obowiązku opłaty
(miesiąc i rok)
nowa deklaracja (na podstawie art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13
września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach)
lipiec 2013 r.
…………..…………….
Zaznaczyć, gdy składamy aktualizację deklaracji np. kiedy zachodzi konieczność zmiany danych, które posłużyły nam do
obliczenia wysokości opłaty (część D2).
Wpisać datę 1 lipca 2013 r. lub datę od której powstaje
obowiązek opłaty (odbiór odpadów).
korekta deklaracji (na podstawie art. 81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. – Ordynacja
podatkowa (Dz. U. z 2012r. poz. 747 z późn. zm.) Do korekty należy dołączyć pisemne
uzasadnienie przyczyn korekty)
6. Okres, którego korekta dotyczy
(miesiąc i rok – miesiąc i rok)
Zaznaczyć, gdy jest to korekta wcześniej złożonej deklaracji.
od …………….…..… do ………………….
Wpisać datę okresu, którego dotyczą zmiany.
C. DANE IDENTYFIKACYJNE
C.1. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
7. Podmiot składający (zaznaczyć właściwe pole)
właściciel
współwłaściciel
zarządca nieruchomości wspólnej
najemca, dzierżawca
użytkownik wieczysty
inny podmiot władający nieruchomością
Zaznaczyć właściwe pole
8. Nazwisko / Nazwa pełna (jeżeli składającym jest osoba prawna poz. 9-12 należy przekreślić)
PRZEDSIĘBIORSTWO USŁUGOWE „SYRENKA”
9. Pierwsze imię
------------------------------------
10. Drugie imię
----------------------------------
12. Imię ojca
----------------------
11. Data urodzenia (dzień – miesiąc - rok)
--------------------------------
C.2. MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBY
13. Kraj
POLSKA
14. Województwo
MAZOWIECKIE
15. Powiat
WARSZAWA
16. Gmina
WARSZAWA
17. Ulica
NIECAŁA
18. Numer
2
20. Miejscowość
WARSZAWA
21. Kod pocztowy
00-098
22. Poczta
WARSZAWA
19. Numer lokalu
C.3. ADRES DO KORESPONDENCJI (WPISAĆ, JEŻELI JEST INNY NIŻ PODANY W CZĘŚCI C.2.)
23. Kraj
24. Województwo
25. Powiat
26. Gmina
27. Ulica
28. Numer
30. Miejscowość
31. Kod pocztowy
32. Poczta
Wypełnienie poz. 33 i 34 nie jest obowiązkowe.
Informacje wpisane w poz. 33 i 34 nie służą do
dokonywania doręczeń przewidzianych w ustawie
z dnia 27 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa
(Dz. U. z 2012 r., poz. 749, z późn. zm.)
33. Adres e-mail
34. Telefon
niecał[email protected]
22 222 22 22
29. Numer lokalu
Wpisany email posłuży do bieżącej korespondencji dot.
opłaty.
C.4. LICZBA NIERUCHOMOŚCI KTÓRYCH DOTYCZY DEKLARACJA (JEŻELI DEKLARACJA DOTYCZY WIĘCEJ NIŻ JEDNEJ
NIERUCHOMOŚCI, DO DEKLARACJI NALEŻY DOŁĄCZYĆ ODPOWIEDNIĄ LICZBĘ ZAŁĄCZNIKÓW A - N, OKREŚLAJĄCYCH KAŻDĄ KOLEJNĄ NIERUCHOMOŚĆ)
35. Liczba nieruchomości 2
Przykład: Zarządca posiada 2 nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, wówczas składa jedną deklarację D – N i jeden załącznik A - N.
strona 1/2
D. DANE NIERUCHOMOŚCI
D.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI
36. Dzielnica
ŚRÓDMIEŚCIE
37. Ulica
NIECAŁA
38. Numer
2
39. Numer lokalu
D.2. OBLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
40. selektywnie
Sposób zbiórki odpadów
nieselektywnie
41. Deklarowana liczba opróżnień pojemnika o danej pojemności w miesiącu
120 l – 000 0
240 l – 000 0
3500 l – 000 0
660 l – 000 0
powyżej 3500 l: poj. 0
770 l – 004 0
000 l – 0 000
1100 l – 0 000
poj. 0000
l – 0 0 00
Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (suma iloczynów
odpowiednich wielkości z poz. 41 i odpowiednich stawek opłaty określonych w Uchwale Rady m.st. 42. 00
Warszawy z dnia 7 marca 2013 r. Nr LI/1497/2013).
160,00
0 złotych / miesiąc
E. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW
43. Załączniki A - N
44. 000 1
45. Nazwa załącznika
0 szt.
46. Nazwa załącznika
F. PEŁNA WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
Suma opłat z poz. 42 niniejszej deklaracji oraz poz. 16 wszystkich załączników A – N
Przykład:
4 opróżnienia pojemnika 770 l x 40 zł = 160zł
plus 4 opróżnienia pojemnika 770 l x 40 zł = 160 zł(z załącznika A-N)
SUMA = 320 zł
47.
320,00
0 złotych / miesiąc
G. PODPIS WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI
48. Imię/Imiona
JAN
49. Nazwisko/Nazwiska (w przypadku reprezentacji wieloosobowej)
WARSZAWSKI
50. Data wypełnienia deklaracji (dzień – miesiąc - rok)
28-06-2013 r.
51. Podpis/Podpisy (pieczęć) właściciela nieruchomości/osoby/osób
reprezentujących właściciela nieruchomości
H. ADNOTACJE ORGANU Wypełnia urząd
52. Uwagi organu:
53. Data (dzień/miesiąc/rok)
54. Podpis przyjmującego formularz
I. POUCZENIE
Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w
administracji (Dz.U. z 2012 r. poz. 1015, z późn. zm.)
D-N
strona 2/2