pobierz plik

Oś.d~dc:zen,ie 'o. st?nj,.$ majątkowym
,KRZv~4ToFo.
ftot!?~V~.~~
..
(iIIiiot:l" i t:l<,zwisko)
-,"- t ~' ~
0'0-
"
'..
'.'
••••
"...
"o-
,"'
•
•
.'
•
••
,"
h.
~
",
o-
~
0'
"
','
••
Ui:'bd;Z9I1y{a)
.. , " .••
za'tJn1clniony(a)
i
"
•
•
•
•
•
•
y"
T
.•
:~/)Ą)k.~V2-~:
w
••
."
"0
.'
'.,
•
kobieŁ
o o~...o.~~._.
\
••
prżypadb.l
('W
•.
.'
•
'.
•
••
••
••
•
~
_..
'_
,.
••
••••
••
'.
'.
••
'"
••••
..'
:.'
,'"
.~_
_.
"0,
"
~.<~. ~.'.~
(IIl.l.eJSce za ~~Lrll.a,
f\ _
1\
'1\,
•
"
•••
-';
••
','"
' •••••
.. , ':~.' /.~
"
••
,
o..
..,.
••
.,
_.
,
.
'
~
•• '
•
•
•
••
•
o,."'.... ,
••
T',\0~~to.~ ;....
..
Itib £tIllkc)a)
st~ow~LskO
.
,.""
podaćnazwiskq
panieńskie)
1\ _
1'1.
Il
'l'. _,..•
~,'
••
"
.
-
'
zCillliesikały (a)¥if.-.
. ....•..
o.
o o o ... '
pO zapoz'D13.niu się Z przepisami
ustawy z dnia 2\1: sierpnia
1997 r,. o ograniczeniu
;pro-wad~1ilnia
działalności
gospodarczęj
przez osoby pełniącp. :funkcje publiczne
(DZ lJ.ż:2006
r, Nr 216, poz. 1584, z późno ztn.Lzgbdn.ie
z a;rt,. 10 tej ustawy
oSW.l.ClCl:::żam,
ze );,osiadam WCh6dzące \li skład małżeńskiej
wspólności
u$t,awowej lul:,)s,ta'l):ówiqc'?
mój maj ątek, odrębny:
l
~
'.
,
~
l, Ooia o powierzchni:
1ll2, półQżony.
9.oC?~<!J. .
Vvt. • .
l
o
"
o
••••
,
o
!t2.1 t1
o,
,,_
.~t~ ..
~o
A
II.
"'.
;lAi-.
.•
adr,e:s:
;,":'" ,
tytuł
o
.t,).S~.t~.4~wp.>.c..
pra""y,
2. Mieszkanie
(własnośc;:iowOi
I
o
•
o
•
,
'
••
,
,
"po'łr;;l:.:ig.1.'ólIOS HlaS:I::IQ£Q:iOl'l,"
I
,.,
\
'
,
,.,.. ", .
W~S'vv;),>oCA..ove..-
lYB i,nno):' ..
,
•••
(
.•
•
,~((o,.Zł,;.
PO"'i(;!i:'Zćru-lia ca.łk,owita:
tytuł
prawny
•
•
~
••••••
t
•••.
adres:
"
•..
"
Ii
•.•••.
•
"
..
•.•••••.•••••.•••
•.
..
,"
..
"
".
•
..
L"qdzaj zabudowy:
;.
•
•• l
.•
..
.•
••.•
,
_
'"
~.• -'o
.•
•
~
~
~
•
•..
••
~
.'.
•
•
Ztegotytulu
•.
.,
••
••
~
~
•
~
•
•
-
',~
o
Irine
nięru9fiómo'ści.
• •.. • •. _. ri' .•-,.....
•• • ',.
~ •
(adra",
. ..
.-
.;
'.
. ~. .
i
..
..'..
•••••••••
-'
Ii
•.
~_"
•••
""
~
••
••
••••
~
•••
••
•.•
.'
.;
"
~
••
•••••
o . o o o" ..• , " , ..'o " ,; ;, o
'.
".'
••••••
;
••
••
~
~
••
' ••••••
••
;;
"
••
",".
~
~
••
.'
••'..
"
'•••
'
~
~
•
~'
;.
I'
.-
•••
•
•
;.
•
;.
•
i.
•
•
•
•
•
'.
;.
•
•..
•
•
•
••
•
•
•
~
•
•
•
._
•
•
.,
.,':'
.
. .'
.
~.
,"
'.
.'
"
,••.
"
" _ ;.: ,"
'~
._ '~. '••.
'0 •
••••••••.
,.'
.,
'
'.
•• .~
' .•••
•.
_,
~ .••
~
•.•••
'.
Ii
••
0,
•
'~,
'j
~
",
't: "
•
-.. •. ,
•• :..
••
_ li
",
-
prawny,;
. . . . .' . ~. . .' .
•
•
•
•.
•
•.
•
.•
•.••.
;i. d(jchód
;
. . . . . . _.' . . . . . . . . . . . . '. . ~. . . . . . ~. ~..
;
r '. ,~ ..••
: ~ ~' ~'
•. ' ".'
....
(place Icl~ialki)
tytuł
••
_'0
•.
osiągnG\.lem (ę:łam) I-Jrol!:.U u:biegł..ym.przych6d
. •. ... . ~. .. ~'.
4,
..
'.,
Ił
pL'aWrty (w.!asnośc:, współwłasność.
U~y:t-..k9Wan.ię
wieczyste;
dżierżawa. inny: tytuł., podać jaki) .:'
tytuł
,
"
•.••
t" •••••.
\1;i::eJ~o~ó '1Q:ri3::ffl::p);
" . , ,'0
•••••••••••.•.•.
'+ " , •.
•.
1Ii2
(~,la";QQG~, współwła.snoś6j
, ; .WS.~?t~.~?\.4Q ~oG. '
t,
"
"
>lłasnc,';ć, współwłasność,
oraz irm,e dane)
.' . .
. .
"
.
. .. ..."........,......~
"
inny t3't1,il ~ p'oda,ć
.
_
,,;
jaki
,
.,
:,
.
"
'.
".
r.
'o
--;;..
_7""
•...:
."
5,
Za,soł:?y pienię.zni=;
- środJ~j. .pieniężne
•••.•
~
•
.•
•
•
:o
.,
"o
.
.• -
••
••
.•
•
.•
"
..
••
.•
"
'
.••
••••
••..•
I'
.~: ~' .• ~~. ~':'
Vi'ar,-osc;l;.d.'we:oVv~:
, • o .••
,
o.• o o •.•
,'0
()
,obcej:
o'," •
•
o
'"
.':
na
.•. ' ~
~
.• ,'.,
kwot$:
.
~
ł
~.,
••••••••
o,.:
'.'
',. . •.•
~
•. ~
:
'\"';>~""
o ••••..•••
•
.~
•••
,
'7
.. :..
,
:;:,groIiladZ'ótie w~ah~,c:i.e
•. "' ... ': .. , .. o . ~ . ~. : o .. o 'I'~'
. . • o •. , •..••
'.,
85.1~~.(
v~.,..<...<'k..•.••.••••.••• '
~ "'k'"
po ••.s~e.:;J
""'"
- Śr~dJt:i pieniężne
- 'pap~er:y
w walucie
z.gromad~one
•.•
•••
00
,
,.....•
••
,
'.
,
, .•.....
'0
•
: ..•
o
,.,.,
•
,~.;'
, ..•
, ..•
II
Nabyłem (am} (nabył mój mz..ł:.żonek) mienie
od Skarbul?anstwa
pr.awnej
jednostek
samorz'q,du tei:Ytórialnego,
idh związkÓw
prawnej 'I, Ktt:9re P9dlegało
zbyciu.w
drodze l.'rzetar£rU:
innej
p:aństwowej
pd komunalnej
I
i. a* Nii;i j'estein
'ząrządq
ani rady nadzorczej
komisj i rewizyjnej
spółki.
też członkiem
żarządu
fundacjA
'prowadząceJ
działalnosq
członkiem
praWa handlowego,
ani
I
gR~R9.Slj!~R:?~'o
~Zł0~h
n8:l'l:d10M'~90,
•
~o
,.:~'
~
' ••
,
••••
.,
•
"
.,
••.•
'.,
' •••
~lll, Za;~3;QU}
edollk::x:em
,"
••••••.•••••••
~
••
•
.-
••
••
•.
.•
.•
•.
• ,"
•• ••
.•
" .••••
.•
••
••
~
;"
'.
,"
•.•.•.•.•.•.•.•
,..
•• '.
'.
••
••
' .••
.'
••
•
••
cieniu
Z'; t~90
••
••
••
,;
'.'.
••
••
••
••
••
'••
••••••
'••.•..•.•
••
••
•.
••
•
~
ftirikCj ą
"
••
9'
".
••
o' .~
.••.•••.•.
•• '.
•. ','
••
i"
••
", •. ,••.
••
••
••••
••
••
••
'••.•.•.•.•.
.•
,; .•
1°
i. stano"i.Sr.a
••
~
••
bsiągn,ąlein,(ęła.til.)
••
•. ..•
•...-_.:-.~~..,.:, ..,-
Rą~:lgr~:.~jH l,~ k,om2.10
;?,d;;;yj"~~
£l:lfi~ae:J:!: p:roiolael'_~eeJ8:!;l1a,łal;.l'l~~
g~~---a~"7--.
, F~~
zaLząc:;lu
••••.••••••••••
.(WyinJ.eni"ć :pelcnłonę
••
$~~:~
.~:::~
".
b* lo::~:.,
osob::rosóby
lub
I
••
"."
w roku
,o
•••••
~
.••.••••.•
••.••
••••••••.
"....
•
;
..wraz
••
••
••
•
'~
•• ••
••••••••••
' ••
~
•••••••••••••
'
z nazw.a.m.i. .l;półek
•. -.
••
•.•.
•• -.
".
\lbiegl.ym
lO
.1
••
"
ł
••
o. '.
".
~
'.
..'
~ ~ .•• ,••..•.
••
••
ii
dochód
'••.••
' ." •••
,ł>
'••••••••••
~
:'."
t. .. ~ ;, . .• .. .' .. .. .. .',.. .. .' .. .. .• .. .. • :•
•. ;
•
••
'1 ;fundacji.}
••
.•
••
.'
~
lO,
••
o"
'"
.,
••.
••;
••
•.
••
,;
•.
•.
1
.•••••••
~
,;
•••
,
••
_.
' ••.••
ł_.. .. .. :". '.. • • • • .. .. • .• •
w wysokQści:
2 .. ~* Nie jestem
zatrudniony(a)
ani tez nie WykónuJę innych
zajęć
w spółkaCh
prawa handlowego"
które
mogłybywywoł.ać
podejrzenie
o inoją strohniczość
lub interesowność.
b'*u spó¥JęaCflI9'l!'aUa aaFlaleHc!js
Hylte:R •.•ję ;Ri;l;ej.~iea;j,el'le
-ajęo;i,a.:
..
I~~.
. ~'.. . . .
' .•
o'
•
,
~
•
. . . ~. . .
",
~
.• ;..
'"
.6
'''-
•
~
.••••
.;'
_
~'
••
;:
.; ••••.••
~
.•
;
••••
o .•
l.
:
.o."
•
"
~
•
'.
! ••
'.
•
"0"0
",
l'
••
•
"
lo
~
•
••
Z tego tytu:;u osiąg"ąłem
.•
•
(ę:;~)
•
o'
j
••
.;
'.".
'••.•.•
".•
' .• '••
o'
0'0
•••...•••
f>
,
•
"
"o
;,
•
"•••
,
.0
•
•
•..
•
w roku ""iegl""
•
."
•
•
._
o.j
•
•••••
"
•
•
'."
•
•
•
•
•.••••••
•
•
••
•
'0
•
,j;
••
:'
';0
o'
•
•
•
•••••••
••
dochÓd w ,,>,sokości, ~.
~
•
•
•
•
•
~~d~
....
,..:~.~~~~~:
2
.
- -'
~""""--_._---
'3.
a'" N:i.:.e jestem
i
czl.onl,,:l.em
;;;a:;.c:<:2;au; 2:"ad;7 r:,adz;:,;;::,c%ej
iJ;(~~hz.yjn:ej
'Jl"omisj
2-!fi.
spółd.z ieli:1ci., [1cJ
• '
~
•••
o" '.
"
••
••
•
•
••• ,'.
•
.,0
"
•
•
•
~
•
••
•
,"
••
.' •. • ~ f
',' .~ .' ,', .' ~ t:
lo,
.••••
"0'
'•.•..•
•.
'.
"
,
0'- ,' .. ' "
•
'0-
';'
•
'.,
••
-.
••
0,
••
•
~. •
•
•
'" •
• _ _~" ~'.' •
•
•
•
:'
•...•
",
.•
•
••
•
•
.•
ii
.••. ••
.•
•.
•
•.
'.
••
•
;,.
o'
-.
••
•
'.
"O
" ••
•
,
•
,.c •
•
.:
•
••
~
••
•
•. .-
•
•
,~
~
,"
•.
,;
'
•
••
, ••
00
.•
•
.•
•
•
.'
"
•
••
•
•
•.
••
•.
•
.~
ł
••
.1
•
•.
••
•
o"
••
•
•
•
o'
•.
:.'
••.••
~
••
•
.-
•
(pOdać pełnioną
W naśtępując':{ch
-.0
••
•
•
"0 ••••
•
•
.• .•
,
••
'.
o"
'';
•
,"
•
•
;;
'"
:funkcję
;,
••.
;.;;
.'
•
•
,"
•
•...•
' ••
:''l.
.•••...••.•
- ..•.
, •..•
o,,
•
' ••
" .••
"!",
,
•. '
o .•
_~
','
•
••
nazwę' i a~eS'
I
•
•
,;
~
"\
.'
.'
,lo
.'
.:
,',
,.
•
•
;,
'.
••
••
-.-
•.
•
o'
•..
•
'o
.'
.,'
.••
',"
•a
•
"
•
o."
","
••
•.••
•
••
••
~
.••
•
$p6~.dZie~,*~)
$pół,kach prawa handiówego posiądamnizej
podi;J.neudżJialy
akCJe:;
:o
••
~
•
•
'~
'o
•
•
•
••
•
•
.•••
"
•
•
•
•
•
•
_
.'
••
•
•
.•
•
•
•
•
0,
•
•
.'
•
••
•
•
"',
•
.,ó,..
••
o,.,
"
,.
•
'", ."
~
~
•
•
:.'
•• ".
'."
(nazwa spół.ki - ad:re$y I 'liElJ,k.ość
udziałów,
_.
;.
.:
" •••
,;,
••
_.
••
••
"•••.•
."
'..
:."',
"
,,0,
"
••••••
lo
.:
."
••••••
o"
••
•
.'
" •••
".' .•.
~
••
,,"
",
••
••
"-
.•
~
••
';
•••
"
,!,' ••
;0
._
.•
~
~
••
~
~
••
-o:
,_,
Z.t~gc> tytuł1.l
"•.
,"
.:"
'•••
.',
;.
,"'~
•••
•.•
,.'
lo
••
••
•••••
••
•
••
'•••••
•••.••
;.
.•
"
••.
o"'..
' •••••
".
••••.•••.••••
••••••••••••
.'
••
0,
•.••••••
••
.•
.•
••
••
"
, •.••••••
'
••
'•••
,.
~
.••
••••••
"'.~,
•••••.••••••••••••
_..
.•
••••
'••••
,., .,,!,''''
~
~
~
o:
',~'.'"
_.
"
,.
;.
•
'Ol
.-
••••
"
]o
.•
.'
••
o"
•••. '.
~
,o••••••
,••'
"•••
" .•••••.
;.
"
,r '•••.••••
~
.~'
"
o"
~
'..
•
',
••
.",
••
,
' ••••
••
~
•••
~
•
••
•
lo
.-
;.
••.•
••••
O'
•••••
,-
~
•
.'
".O'
.',
._,'
••.•.•
_
'"''
io:
'
o:
io
.•.
j
' ••
"
'.,
•
••
•
••
••
••
••
•
••
••
lo
•••••.•.
i
~
ló
o"
'., .• •. .•.• ' ",.,";.-
t. ,'. •. ~' ~ ;.
;;
••
•••••
".
<0,-
'.,
••••••••••••.•••••
o'
'••••
Io-
."o.
••.•.•..•.•.•.•
' •.•
,.,
••••
.-.'
,~,
••
~
' ••
••••
"
"••••••••
~ •..••
-.
~
•••
".
'
•••••
--.!.'!
-
•••
••
'iJ ".
'.' .....•.
.- ••••
'
•. ~' '•
'" ....
~
O'.•.••
'0
•••••••
".! .... ,; .. '. '•..
,
,O',
o"
•.•••.•
.; :~ ~ '.
'••
~
!.•
•
"
•
•
'c"
.'
~ •. _ •..••
'", •
-
•. ": .•. •
-. .••. '." ~. o'. "
•
•.
••
.•.•
:.
;; ••
,"
;;.
•. ."
,~' •. ,~ '.
'••
•
•
" ••••
••. .'
.
~..........•......
'•.•.•.
lO
•••
'"
"
"
••••••
~
'.
",
••
dsiąc,;rnąłem(ęłam) w roku ubieg,ł,ym c;lot;hódWWY$ok.o~ci:~
RÓW:noczęś'Pieoświadćzam, ze w spÓłce ......•
•••..
••
,;Llość akcji)"
".•• ';o.'.~ "'. ;. .• ,;' ••, ••_...• '.
""..
."
•
;j.
••
' •• '••.•
'.
Ol' ~.,
"-,
': _,_
:., •
.••
,-o'
' ••
.:
.-
•
-
lO
'.
-
-
••••
".'
"
.,
'
•
.;
•
••
.,
••
~
:.
_•••
••
~,"
.,
•••••••
.,.
•
~,
"
~
•
.,
~'.
•
~
•
~
••••.•
'
!
"
,,--~
.• ot, .;.-
'
~
••
l •• "
;.;
'O-
•••••.•.•
•••••••
_
m~j:Q 14~:o:iiil.:ły
1Tpe!eosi;:ałS"sfi:
•
'••
Ol,
•••••••
'
• __
!
•••
-..•..'!
,. '.• '~ •• ,•••••••
". -•.•••
'•••••
~,-._,- "Ol;
••••••••••••
'lO
••,
-;
.••••1 io:
:~'
:f3~!!ielExaę:!:ę:jB; a.()'ll.
(h,l~ak;;Qje)
spelltasl:!
p);'anafiandlelfe~e
~esi:aaane
1:!lS:i!i.ały
1~
alteje
;eie
.~t;ę,ae,\T~ą 10.% lti9flit.a1:-u.
IV
1. Nie prowadzę działa.lności
gospodarc.zej na. własny rach).mek anj:' w:spólnie z. innymi
osopami, nie zarządzam również ta]cą działainością
ani nie jeste))l
przedstawiciele))l
czy .też pe'łnomochikiem w prowadżeniil.takiejdział:a1n'ośc;:i.
[2)
2.
,Di:!6\faa:eęl .•
.'
•.•.
~
••••.•.
"
5e;,
\/'jó
•••
,.~
•.
slE1='eśleay spsses
' .•.•
"
~
' ••••••
:"
_'
_"
••••
.,
s:!!;i:aialnee'Ó
•.••.••••.••.••
_.'
•.••
'_',
•.•
pele!lfa:j.ąęą
' ••••.••
:.,
•
'.
~
-
;.
",,'
ąą!
.•••
",
' ••
~
•.•
'!-
'.
,I
•..
'1
:••
~'
.'0. ',:
'.'
"',
•
~
.;
~
•
"
•..•.•.•.••..••
~',.
":
•••
,:-1.
..•••
_.' ,;.
~; _ ~
~..•
.-
~
~,;;
.•'
0:."'
_••••••••••
' _'
' .••.•••.
~
••
~'
••
'
.••
' '._
.•
-' .••
-.. :~'
.-
•.•
' •.
'"
•
,
o:. ~
"Ol
.•
-
,:
•••.•
'
••
,
!
.-
.:
••
.. ...:.. •. ..
'
." .'.. z
.;
.'.
. .,....
"
,
.'
._
•••••
Ol,
••••••
.... •. '. . •. . . .;
,•••••
.. ..
..•
~
.:.:
~
•••••••
.
•••••
'~
,Ol'
._._
o' ,.
"
••
'•••••
"
••.••
-••
'"
•.•••••••
~
•.•••
'.
'••,
•••••••
o:'
•.
'
••.•.•
'.'~, . .
,.' .';'
t....
:g;~t.Yb::lu Qsi~gnąłeni(e~am}
~1YSOkOSG~:
'
.
w
roku iilii,ęgł.ym docl:lpd VI
WL..~~~
3
1,
'; ..'l.'
'",'
SJt;.łąefu.ikintienia
1z'UÓI:!,OIllęg:O
OW.ąrtCi!3Giipc::>YTyźej
lQ .• OOO ż1>Qtych {Wprzypaćikt;J,
.pojazdów mechanicznych
nal~ży
J?0dać maL"kę, model i roJ::prc::>d\:ikcji}:
..~-".-.
'~~~
I?;':'~
\
' ',:
_ ..
.tLo~f'
'0 •.•.•.
f
IJr"'o
,.lA-..~L
..,....,
.•• -.,,'.,."
•
••
,
••
••
••
•••
• '
••
••
•
•
•
"
':
-..
, .•
".
••
"','
'".
.'
••
,
•
"
••
".
;.
'.
•
,
"
••
.'
,
"
;.
o
;.
•
•
.'
••
•
•.
•
,
o
o.,
",
•
"
••
••
••
,"
.,
,
,
.",
""
.~
."
••
•
~
••
,
•
:•••
~
:o
,
••
0:
.~,~..
••
•
.•
•.
"
,
•
"
c••
'"
,"
••
•
'.-
•
~
.'
"
,
.•
,..
\o
,
'.'
•
,
,
.'
••
ó
•••••
;;
_.
•• ,
,
"
•
,
,~,
.~
',','
••••••
,
•
,
"
"
,
"
•.•••
,
•
"
••
~
'.
••
••
••
,j,
~.
,.
.,
••
"'ii
'oI
• ..•..' ." •. •. • "'. •
:. ,.
.";&
'"
.'
•
.•
."
'.
;,.-.
••
~
'!
•
•.
•
•
•
• .•
t- ,.' .• •. ".
"..
VI
'Zobow:lą:z;aniapieniężne
o 'wąrtości
powyiej lQ 000 zlo'tych,
wt:if'Jn zaciągnięt<s
kredyty
i po,życz:k;i. oraz warUIiki, t,a jakich
zostą1y
udzielone
(wobec kogo,
wzwiązJcu
.z jakim
zdarzeniem,
w jakiej wysokości);
.~
.. ~~VVL
••.•.•
,.,
" •.••
.,
•
•••••
"
,.," ,"'Y ••
~
'••
-
'.0
.. , , .........•.....•.........
,
• ,'"
••
, • , ' .•••••...
••••••
,~,,:"
,
'"
",
•••••••••.••••
~
•
o .••.
•••
•••••••
'
""
,
".
•••
,"
~
••
~
' ••••
,
•••
,' •.•••
~
••••••
".••••
,
'.'
<o
•••.•
o
, ••.
o
••
••••
"
,
,
•
•
•
.~.
••
dodatkówe
• •
I'
• •
••
••
, .•.
•.
~
•
,
~
•.•
dane
,o •••
i! '. •.
"0
••
;
o',
••
•.
••
••
,."..
.,
••
o stani..e
••••
••
'.
,
.,
.,
••
•.•
•.
••
, .••
,
.:
••••
o••
".
"o
••
Ó
••
~
•.
•• _..
,
••_
•••••.
','
"
,.,
"
"
,
•••
"
••••••••
••
'.'
,
,
,
••
'"
'
•.••••••
•••
,
,
"
•
_
ó
majątkowym: . , , . , . , . , , •..
••••••••
,
••
, '"
.'
••••
"
••
'o ,
••
~
,
o,
•
" .••
,
•
,'.
.,
,
'0
"
•• .•
•
.-
,
••.
•• • ,"
0'
•••••
'.
•.
.• •.
•. .•
.• o'
•
•.
,
,
• "
••
••
l
•
••
••••••••••••••••
"0
'.
,
;
••
••
•
,
•
,
•..••
:.;
~
'.,
.... ".'; .
ó
•..•••••••••.••
Inne
••••
...• ',.::.:;;:
•••••••.•••••••••••
•.
:~
,.
•
,.
-:.
••
••
'-
'.
.-
"
i ••.•..••. .,;
.•
•
!
.•
•• ,.
••
•.
•
~
io
••
~
."
••
•••
.•
••
._
••
•
••
~
••
••
••
••
••
••
•.
•••
'
••
••
••
'.
•
••
•
•.
'>
••••
~
••
••
•.
••
'.
..'
ó
'.
o,, _~.
••
,•••••.••••••••••.•
,0'
•••••••••
"'
•••
".
"'>',-.:T,
~ •~~~~ .~~~~~
. ~~~~:~~;~~).
w' ,~~~ •:~~:.
. ~~~q~
.~ .•~~~~:~~
;:~:
;~~
r
~
Ó~Wi<;ldczeh,.ie skład8inświadqmy
('Et) r j"z ha podstawie
art.
14 Ustawy :z; dnia
P;rowadzE!nią dZ;ialalil).óści
gospodarczej'
przez
,0S0PY pe.łJu.ące
funkcje
ptibJ,iczne
(Dz.U.
z -:2006r,
Nr 216, poz,
1584, z późn,
zm.)
za podanie
nieprawdy'gro:z.i
ka:ca pozbawienia
wolności.
Po.wyZSże
24 ~Jl:ei15i.i.:La
1 r;J97 r. o og;l:'aniczehiu
~.~~.
9;(.9.2>..1,OĄ b(/
(miejscowość!
[1 J Ńi.e dQtycl':y
[2)
Nie
rad
data)
t:laó" 9:I;Cl':y'ch sp6.td".i.$1.tl.i mieszkaniowych .
wy'tworc"ej w rOlcni,ctw.ie .•
dot;yc:"y dżi:ala,J:no$ci.,
.• . Nie\1ła~diwe,skr~slić
i.ljl':tipelnić,
"'''pisując
w pOszc"ególnyc:hpUnktach
odpow;i:edni.e
dęne.
,::,,'
4
:'"J "",':-'.~
.. "-:: ....•.
:":~:
..
.1".'::;': ."
: ".>.:.:.: ..>