Załącznik 1.3

…………………………………………………………………………..
( Pieczęć Wykonawcy)
Załącznik 1.3
Formularz asortymentowo - cenowy
Zadanie nr 3 - środki opatrunkowe
1
2
3
Lp.
Artykuł , opis
J.m.
ilość
1 Wata opatrunkowa op. X 0,5 kg.
kg.
2
2 Gaziki do dezynfekcji nasączone alkoholem op. - 100szt
Gaziki do dezynfekcji -zestaw (suchy +nasączony
3 alkoholem) op. - 100szt
Kompresy z gazy niejałowe 5x5 ( 17 nitek, 12 warstw) op. 4 100szt.
Kompresy z gazy niejałowe 7,5 x 7,5( 17 nitek, 12 warstw)
5 op. - 100szt
Kompresy z gazy niejałowe 10x10( 17 nitek, 12 warstw)
6 op. -100 szt
Kompresy z gazy jałowe 5x5( 17 nitek, 12 warstw) op. 7 3szt. Opakowanie zbiorcze max. 50 szt.
Kompresy z gazy jałowe 7 x 7( 17 nitek, 12 warstw) op. 8 3szt. Opakowanie zbiorcze max. 50 szt.
op.
130
op.
50
op.
206
op.
206
op.
156
op.
10000
op.
1100
Kompresy z gazy jałowe 10 x 10( 17 nitek, 12 warstw) op.
9 - 3szt. Opakowanie zbiorcze max. 50 szt.
10 Gaza bawełniana wyjałowwiona 1 x 1 m2
11 Gaza bawełniana wyjałowwiona 0,5 x 1 m2
op.
szt.
szt.
400
95
50
Opatrunek jałowy do ochrony ran roz. 10 cm x 10 cm ( op.
12 30 szt.)
op.
10
Opatrunek jałowy do ochrony ran roz. 10 cm x 15 cm ( op.
13 30 szt.)
op.
15
Opatrunek jałowy do ochrony ran roz. 10 cm x 20 cm (op.
14 25 szt.)
szt.
15
15 Opaska dziana 5cm x 4 m
szt.
104
16 Opaska dziana 10 cm x 4m
17 Opaska dziana 15 cm x 4 m
18 Opaska PEHA HAFT 4 x 4m
19 opaska PEHA HAFT 8 x 4m
szt.
224
szt.
szt.
szt.
174
64
84
6
7
cena
jedn.netto j.m.
Wartość
netto
8
% VAT
9
Wartość
podatku
VAT
10
Wartość
brutto
11
12
nazwa handlowa/ producent*
wielkość
opakowania*
20 Siatka do mocowania opatrunków - dłoń (roz. 3)
Siatka do mocowania opatrunków - podudzie, kolano (roz.
21 4)
22 Siatka do mocowania opatrunków - głowa (roz. 6)
23 Siatka do mocowania opatrunków - (roz. 8)
24 Opaska elastyczna 8cm x 5m
25 Opaska elastyczna 10cm x 5m
26 Opaska elastyczna 12 cm x 5m
27 Opaska elastyczna 15 cm x 5m
Paski do zamykania ran ( szwy zewnętrzne) roz. 6 mm x
28 75 mm zestaw - 3 paski
29 Plaster na tkaninie 5 m x 2,5 cm
30 Plaster na wiskozie 5 m x 2,5 cm
31 Plaster włókninowy elastyczny szer. 10 cm. X 10 m
32 Plaster do venflonu Venaplast op. - 50szt.
33 Plaster z opatrunkiem wodoodporny zestaw
34 Plaster z opatrunkiem Viscoplast op.-1m x 6 cm
35 Pur-Zellin op.2 x 500szt.
40 x 50mm
36 Chusty trójkątne
szt
20
szt
szt
szt
szt.
szt.
szt.
szt.
20
20
20
66
55
36
26
zestaw
szt.
szt.
szt.
op.
zestaw
30
115
820
45
11
25
op.
160
op.
4
szt.
42
RAZEM
x
0,00
x
0,00
0
x
słownie: ……………………………………………………………. zł. brutto
Data ……………………………
…………………………………………………………………..
( podpis osoby/osób uprawnionej/ych do reprezentowania
x