Kwestionariusz oceny życia płciowego mężczyzny IIEF-5

Kwestionariusz oceny życia płciowego mężczyzny IIEF-5
INFORMACJA DLA PACJENTA
Możliwość współżycia jest jednym z ważniejszych elementów ogólnego zdrowia fizycznego i psychicznego. Zaburzenia
wzwodu prącia (określane mianem zaburzeń erekcji) są częstymi dolegliwościami dotyczącymi sfery seksualnej mężczyzn.
Istnieje wiele metod leczenia tej dolegliwości. Kwestionariusz IIEF-5 został zaprojektowany tak, aby był pomocny Panu
i Pana lekarzowi do oceny Pana erekcji, rozpoznania jej ewentualnych zaburzeń i wskazania potrzeby ich leczenia.
Każde pytanie kwestionariusza jest opatrzone kilkoma odpowiedziami. Spośród odpowiedzi proszę wybrać tylko jedną – tę, która najlepiej określa Pańskie odczucia.
W PRZECIĄGU OSTATNICH 6-CIU MIESIĘCY:
1. Jak ocenia Pan swoją pewność, że
może Pan utrzymać erekcję?
2. Jeśli erekcja wystąpiła w wyniku
stymulacji seksualnej, jak często była
nasilona na tyle, że umożliwiała odbycie
stosunku płciowego?
3. Jak często podczas stosunku
płciowego był Pan w stanie utrzymać
erekcję?
4. Jak trudno było Panu utrzymać
erekcję do zakończenia stosunku
płciowego?
5. Jeśli podejmował Pan stosunek
płciowy, jak często dostarczał on Panu
satysfakcji?
Bardzo nisko
Nisko
Umiarkowanie
Wysoko
Bardzo wysoko
1
2
3
4
5
Nie było
aktywności
seksualnej
Prawie nigdy lub
nigdy
Kilkakrotnie
(znacznie rzadziej,
niż co drugi raz)
Czasami
(mniej więcej co
drugi raz)
Wielokrotnie
(znacznie częściej,
niż co drugi raz)
Prawie zawsze lub
zawsze
0
1
2
3
4
5
Nie podejmowałem
stosunków
płciowych
Prawie nigdy lub
nigdy
Kilkakrotnie
(znacznie rzadziej,
niż co drugi raz)
Czasami
(mniej więcej co
drugi raz)
Wielokrotnie
(znacznie częściej,
niż co drugi raz)
Prawie zawsze lub
zawsze
0
1
2
3
4
5
Nie podejmowałem
stosunków
płciowych
Niezwykle trudno
Bardzo trudno
Trudno
Nieznacznie
trudno
Nie miałem
trudności
0
1
2
3
4
5
Nie podejmowałem
stosunków
płciowych
Prawie nigdy lub
nigdy
Kilkakrotnie
(znacznie rzadziej,
niż co drugi raz)
Czasami
(mniej więcej co
drugi raz)
Wielokrotnie
(znacznie częściej,
niż co drugi raz)
Prawie zawsze lub
zawsze
0
1
2
3
4
5
WYNIK (suma punktów) ..................................
Wynik 21 punktów lub mniej, może świadczyć o objawach zaburzeń wzwodu. Powinien Pan zasięgnąć rady lekarza.
[email protected]