UMOWA NR ...................... zawarta w dniu ………………. r. w

UMOWA NR ......................
zawarta w dniu ………………. r. w Gdańsku
pomiędzy:
Pomorskim Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy Samodzielnym Publicznym Zakładem Opieki
Zdrowotnej z siedzibą w Gdańsku, przy ul. Smoluchowskiego 18, 80-214 Gdańsk, zarejestrowanym
w Sądzie Rejonowym w Gdańsku XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego Nr
0000004196,
zwanym w dalszej części niniejszej umowy ZLECENIOBIORCĄ
reprezentowanym przez:
Dyrektora – Ewę Bonk - Woźniakiewicz
a
……………………………………………………………………………………………………………...
zwanym w dalszej części umowy ZLECENIODAWCĄ .
reprezentowanym przez: …………………………
o następującej treści :
§1
1. Zleceniodawca zleca, a Zleceniobiorca zobowiązuje się zapewnić świadczenia zdrowotne
pracownikom Zleceniodawcy, u których doszło do ekspozycji na materiał zakaźny, zgodnie z
opisem zawartym w załączniku nr 1 do niniejszej umowy.
2. W skład przedmiotu zlecenia wchodzą badania diagnostyczno–laboratoryjne w poszczególnych
Pakietach wymienione w załączniku Nr 1 oraz podanie leku, surowicy lub szczepionki, o ile lekarz
Zleceniobiorcy uzna to za konieczne.
3. Świadczenia, o których mowa w ust. 1, wykonywane będą od poniedziałku do piątku w godz. 8:00
– 14:00, po telefonicznym umówieniu terminu i godzin wizyt (tel. 058 – 341-40-41 wewn. 209), z
zastrzeżeniem ustępu 4.
4. Świadczenia określone w § 1 ust.1 wykonywane będą w siedzibie Zleceniobiorcy - Poradni
Retrowirusowej przez lekarza Poradni. Po godzinie 14.00 świadczenia będą wykonywane przez
lekarza dyżurnego Kliniki Chorób Zakaźnych (tel. 058 – 341-40-41 wewn. 270).
5. Przy pierwszej wizycie pacjent kierowany przez Zleceniodawcę musi się zgłosić z wypełnionym
pisemnym skierowaniem Zleceniodawcy, według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do niniejszej
umowy.
6. Organizacja zakupu leków związanych ze świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w ust. 1
niniejszej umowy, w tym leków antyretrowirusowych, szczepionek przeciwko WZW typu B i
immunoglobin anty-HBS oraz ich podanie leży po stronie Zleceniobiorcy, natomiast koszty zakupu
leków, szczepionek lub surowic wraz z opłatą za podanie obciążają Zleceniodawcę.
§2
1. Podstawę zapłaty należności stanowi faktura wystawiona przez Zleceniobiorcę po udzieleniu
świadczenia, w tym podania leku, wraz z wykazem osób objętych badaniem i leczeniem.
2. Zleceniodawca będzie regulował należność Zleceniobiorcy w terminie 30 dni, licząc od dnia
wystawienia faktury, przelewem na rachunek bankowy Zleceniobiorcy:
BRE S.A. o / Gdańsk 58 1140 1065 0000 3880 0000 1001.
3. Po upływie terminu płatności Zleceniobiorca ma prawo do naliczania odsetek ustawowych.
4. Zleceniobiorca jest uprawniony do żądania otrzymania od Zleceniodawcy zaliczki na zakup leków,
szczepionek lub surowic, o ile ich zakup okaże się konieczny dla dalszego leczenia pracownika
Zleceniodawcy, a Zleceniobiorca jest obowiązany do przelania wskazanej kwoty na konto
Zleceniobiorcy w ciągu 3 dni od otrzymania takiego żądania. Rozliczenie zaliczki następować
będzie niezwłocznie po zakupie danej partii produktów leczniczych i otrzymania przez
Zleceniobiorcę faktur od ich dostawców, w oparciu o odrębną fakturę Zleceniobiorcy obejmującą
opłatę za podanie oraz koszt produktu leczniczego.
§3
1. Za wykonane usługi wymienione w § 1 Zleceniodawca będzie płacił Zleceniobiorcy według cen
określonych w załączniku Nr 1 stanowiącym integralną część umowy, z zastrzeżeniem zapisów § 1
ust. 6 niniejszej umowy.
2. Wartość niniejszej umowy nie przekracza kwoty 14.000 EURO liczonej według przepisów o
zamówieniach publicznych. W razie przekroczenia wartości zrealizowanych usług powyżej tej
kwoty, umowa wygasa.(dotyczy jednostek finansów publicznych)
1
3.
W razie zaistnienia sytuacji podwyższenia cen usług Podwykonawców lub materiałów i produktów
służących do wykonywania niniejszej umowy, Zleceniobiorca zastrzega sobie prawo do zmiany
cen raz w każdym roku kalendarzowym trwania umowy roku.
4. Zleceniobiorca poinformuje Zleceniodawcę na piśmie o każdorazowej zmianie cen wraz z
uzasadnieniem, bez konieczności zmiany niniejszej umowy. W razie braku akceptacji nowych
stawek, Zleceniobiorca może rozwiązać umowę za dwutygodniowym okresem wypowiedzenia z
zachowaniem formy pisemnej.
§4
Zleceniobiorca zobowiązuje się do wykonywania zleconych świadczeń z zawodową starannością i
zgodnie z obowiązującymi przepisami.
§5
Pomieszczenia, w których Zleceniobiorca będzie udzielał świadczeń oraz ich wyposażenie w aparaturę
medyczną są zgodne z wymaganiami dopuszczonymi rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10
listopada 2006 roku w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i
sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 213, poz. 1568 ze zm.).
§6
1. Zleceniobiorca zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej oraz sprawozdawczości
statystycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej.
2. Zleceniobiorca zobowiązuje poddać się kontroli przeprowadzonej przez Zleceniodawcę w zakresie
prawidłowej realizacji umowy.
§7
Zleceniobiorca zobowiązany jest do ubezpieczenia się od odpowiedzialności cywilnej w zakresie
przedmiotu umowy.
§8
1. Zleceniodawca oświadcza, że w rozumieniu przepisów ustawy o ochronie danych osobowych jest
administratorem danych osobowych pacjentów – pracowników Zleceniodawcy.
2. Zleceniodawca w zakresie niezbędnym do realizacji niniejszej umowy powierza Zleceniobiorcy
przetwarzanie danych osobowych pacjentów – pracowników Zleceniodawcy.
3. Zleceniobiorca zobowiązuje się do zachowania tajemnicy wszelkich informacji i danych
pozyskanych w związku z niniejszą umową.
4. Zleceniobiorca może przetwarzać dane osobowe, wyłącznie w zakresie i celu przewidzianym w
niniejszej umowie oraz zobowiązuje się do spełnienia warunków, o których mowa w art. 31 ust. 3
ustawy o ochronie danych osobowych.
§9
1. Umowa obowiązuje od dnia ………….. r. do …………………r.
2. Umowa może być rozwiązana w każdym czasie za porozumieniem stron.
3. Umowa może być rozwiązana z ważnych powodów przez każdą ze stron, w tym w razie
nieprzekazywania przez Zleceniodawcę kwot zaliczek na zakup produktów leczniczych, o których
mowa w § 2 ust.4 niniejszej umowy, z jednomiesięcznym okresem wypowiedzenia z zachowaniem
formy pisemnej, z zastrzeżeniem § 3 ust. 4 niniejszej umowy.
§ 10
Wszelkie zmiany w treści niniejszej umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.
§ 11
W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy Kodeksu Cywilnego oraz
ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. 2007, Nr 14 poz. 89 ze zm.) i
ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi
(Dz.U. Nr 234, poz. 1570).
§ 12
Ewentualne spory wynikłe na tle realizacji niniejszej umowy rozstrzygane będą w drodze negocjacji, a
w przypadku niemożności osiągnięcia porozumienia, sprawy sporne będą rozstrzygane na drodze
sądowej przez sąd właściwy rzeczowo w Gdańsku.
§ 13
Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
ZLECENIODAWCA
ZLECENIOBIORCA
Załączniki:
1.
Załącznik przedmiotowo-cenowy
2
2.
Formularz skierowania
Załącznik nr 1
do umowy z dnia …........................r.
Ekspozycja zawodowa na wirusy przenoszone drogą krwi (HIV, HBV, HCV)
PAKIET 1
Wizyta po ekspozycji nieistotnej
(dotyczy wszystkich wirusów HIV, HBV, HCV)
WIZYTA I
1. Porada lekarska + poradnictwo przed testem HIV
2. TEST Anty HIV
3. Anty - HCV
4. HBsAg
Cena: 130,00 zł
I. Ekspozycja zawodowa na wirusy HIV
PAKIET 2
Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu, bez kwalifikacji do leczenia –
źródło HIV (-)
WIZYTA I
1. Porada lekarska
2. Anty - HIV
3. Badanie źródła ekspozycji*
Cena: 150,00 zł
*W skład tej wizyty wchodzi badanie źródła ekspozycji - osoby, od której ekspozycja nastąpiła, obejmujące
wywiad lekarski oraz badania Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg. Po stronie Zleceniodawcy ciąży obowiązek bądź
dostarczenia osoby stanowiącej źródło ekspozycji, celem zebrania wywiadu i wykonania stosownych badań bądź
oświadczenie Zleceniodawcy o osobie stanowiącej źródło ekspozycji wraz z załączonymi wynikami jej badań w
zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest
przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji.
WIZYTA II po 6 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Anty HIV
Cena: 100,00 zł
WIZYTA III po 3 miesiącach
1. Porada lekarska
2. Anty- HIV
Cena: 100,00 zł
WIZYTA IV po 6 miesiącach
1. Porada lekarska
2. Anty – HIV
Cena: 100,00 zł
PAKIET 3
Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu – źródło HIV (+) lub nieznane
osoba zakwalifikowana do leczenia antyretrowirusowego
WIZYTA I
1. Porada lekarska + poradnictwo przed testem HIV
2. Anty - HIV
3. Morfologia
4. Kreatynina
5. ALAT
6. Badanie źródła ekspozycji*
3
7. Podanie leków.
8. Test ciążowy - w przypadku kobiety, która nie jest pewna, że nie jest w ciąży
Cena: 150,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
*W skład tej wizyty wchodzi badanie źródła ekspozycji - osoby, od której ekspozycja nastąpiła, obejmujące
wywiad lekarski oraz badania Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg. Po stronie Zleceniodawcy ciąży obowiązek bądź
dostarczenia osoby stanowiącej źródło ekspozycji, celem zebrania wywiadu i wykonania stosownych badań bądź
oświadczenie Zleceniodawcy o osobie stanowiącej źródło ekspozycji wraz z załączonymi wynikami jej badań w
zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest
przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W
razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane.
WIZYTA II po 2 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Morfologia
3. ALAT
4. Kreatynina
Cena: 100,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA III po 6 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Morfologia
3. ALAT
4. Kreatynina
5. Anty - HIV
Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA IV po 3 miesiącach
1. Porada lekarska
2. Anty - HIV
Cena: 100,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA V po 6 miesiącach
1. Porada lekarska
2. Anty - HIV
Cena: 100,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
Do w/w pakietu dochodzi usługa podania produktu leczniczego, o ile lekarz uzna to za niezbędne, oraz koszty
produktów leczniczych. Za podanie produktów leczniczych – niezależnie od kosztów produktów leczniczych pobiera się dodatkowo opłatę zryczałtowaną w wysokości 30,00 zł.
II. Ekspozycja zawodowa na wirusy HBV i HIV
PAKIET 4
Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu – osoba szczepiona p/HBV
bez kwalifikacji do leczenia antyretrowirusowego
WIZYTA I
Osoba szczepiona przeciw wzw t. B – wizyta poekspozycyjna
1. Porada lekarska
2. Morfologia
3. ALAT
4. Kreatynina
5. Anty - HCV
6. Anty - HIV
7. Poziom przeciwciała anty HBs – ilościowo
8. Badanie źródła ekspozycji*
Cena: 200,00 zł
*W skład tej wizyty wchodzi badanie źródła ekspozycji - osoby, od której ekspozycja nastąpiła, obejmujące
wywiad lekarski oraz badania Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg. Po stronie Zleceniodawcy ciąży obowiązek bądź
dostarczenia osoby stanowiącej źródło ekspozycji, celem zebrania wywiadu i wykonania stosownych badań bądź
oświadczenie Zleceniodawcy o osobie stanowiącej źródło ekspozycji wraz z załączonymi wynikami jej badań w
4
zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest
przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji.
W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane.
WIZYTA II
Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu (źródło HIV -) – pacjent bez kwalifikacji do leczenia
– wizyta po 6 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Anty – HIV
Cena: 100,00 zł
WIZYTA III
Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu – pacjent bez kwalifikacji do leczenia
– wizyta po 12 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Anty - HIV
3. Anty - HCV*
* badania wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane
Cena: 120,00 zł
WIZYTA IV
Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu – pacjent bez kwalifikacji do leczenia
– wizyta po 24 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Anty - HIV
3. Anty - HCV*
* badanie wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane
Cena: 120,00 zł
PAKIET 5
Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu – osoba nieszczepiona
bez kwalifikacji do leczenia antyretrowirusowego
WIZYTA I
Osoba nieszczepiona przeciw wzw t. B lub szczepiona nieskutecznie – wizyta poekspozycyjna
1. Porada lekarska
2. Morfologia
3. ALAT
4. Kreatynina
5. Anty - HCV
6. Anty - HIV
7. HBs Ag
8. Podanie szczepionki
9. Podanie surowicy Anty - HBs
10. Badanie źródła ekspozycji*
Cena: 200,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
*W skład tej wizyty wchodzi badanie źródła ekspozycji - osoby, od której ekspozycja nastąpiła, obejmujące
wywiad lekarski oraz badania Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg. Po stronie Zleceniodawcy ciąży obowiązek bądź
dostarczenia osoby stanowiącej źródło ekspozycji, celem zebrania wywiadu i wykonania stosownych badań bądź
oświadczenie Zleceniodawcy o osobie stanowiącej źródło ekspozycji wraz z załączonymi wynikami jej badań w
zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest
przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji.
W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane.
WIZYTA II
Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu (źródło HIV -) – pacjent bez kwalifikacji do leczenia
– wizyta po 4 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Podanie szczepionki
Cena: 90,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA III
5
Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu – pacjent bez kwalifikacji do leczenia
– wizyta po 6 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Anty – HIV
Cena: 100,00 zł
WIZYTA IV
Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu – pacjent bez kwalifikacji do leczenia
– wizyta po 12 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Anty - HIV
3. Anty - HCV*
* badania wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane
Cena: 120,00 zł
WIZYTA V
Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu – pacjent bez kwalifikacji do leczenia
– wizyta po 24 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Anty - HIV
3. Anty - HCV*
4. Podanie szczepionki
* badanie wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane
Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA VI
Wizyta dotycząca ekspozycji o istotnym zagrożeniu – pacjent bez kwalifikacji do leczenia
– wizyta po 28 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Poziom przeciwciała anty HBs – ilościowo
Cena: 100,00 zł
PAKIET 6
Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu – osoba nieszczepiona
zakwalifikowana do leczenia antyretrowirusowego
WIZYTA I
1. Porada lekarska + poradnictwo przed testem HIV
2. Anty - HIV
3. Morfologia
4. Kreatynina
5. ALAT
6. HBsAg
7. Anty - HCV
8. Podanie surowicy
9. Badanie źródła ekspozycji*
10. Podanie leków.
11. Test ciążowy - w przypadku kobiety, która nie jest pewna, że nie jest w ciąży
Cena: 200,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
*W skład tej wizyty wchodzi badanie źródła ekspozycji - osoby, od której ekspozycja nastąpiła, obejmujące
wywiad lekarski oraz badania Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg. Po stronie Zleceniodawcy ciąży obowiązek bądź
dostarczenia osoby stanowiącej źródło ekspozycji, celem zebrania wywiadu i wykonania stosownych badań bądź
oświadczenie Zleceniodawcy o osobie stanowiącej źródło ekspozycji wraz z załączonymi wynikami jej badań w
zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest
przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W
razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane.
WIZYTA II po 2 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Morfologia
3. ALAT
4. Kreatynina
Cena: 100,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
6
WIZYTA III wizyta po 4 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Podanie szczepionki
Cena: 90,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA IV po 6 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Morfologia
3. ALAT
4. Kreatynina
5. Anty - HIV
3. Anty - HCV*
* badanie wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane
Cena: 130,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA V po 3 miesiącach
1. Porada lekarska
2. Anty – HIV
Cena: 100,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA VI po 6 miesiącach
3. Porada lekarska
4. Anty - HIV
5. Podanie szczepionki
6. Anty - HCV*
* badanie wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane
Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA VII po 7 miesiącach
1. Porada lekarska
2. Poziom przeciwciała anty HBs-ilościowo
Cena: 100,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
Do w/w pakietu dochodzi usługa podania produktu leczniczego, o ile lekarz uzna to za niezbędne, oraz koszty
produktów leczniczych. Za podanie produktów leczniczych – niezależnie od kosztów produktów leczniczych pobiera się dodatkowo opłatę zryczałtowaną w wysokości 30,00 zł.
PAKIET 7
Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu – osoba szczepiona
zakwalifikowana do leczenia antyretrowirusowego
WIZYTA I
1. Porada lekarska + poradnictwo przed testem HIV
2. Anty - HIV
3. Morfologia
4. Kreatynina
5. Anty - HCV
6. ALAT
7. Poziom przeciwciał Anty-HBs ilościowo
8. Badanie źródła ekspozycji*
9. Podanie leków.
10. Test ciążowy - w przypadku kobiety, która nie jest pewna, że nie jest w ciąży
Cena: 200,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
*W skład tej wizyty wchodzi badanie źródła ekspozycji - osoby, od której ekspozycja nastąpiła, obejmujące
wywiad lekarski oraz badania Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg. Po stronie Zleceniodawcy ciąży obowiązek bądź
dostarczenia osoby stanowiącej źródło ekspozycji, celem zebrania wywiadu i wykonania stosownych badań bądź
oświadczenie Zleceniodawcy o osobie stanowiącej źródło ekspozycji wraz z załączonymi wynikami jej badań w
zakresie Anty - HCV, Anty - HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest
przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji. W
razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane.
WIZYTA II po 2 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Morfologia
7
3. ALAT
4. Kreatynina
Cena: 100,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA III po 6 tygodniach
1. Porada lekarska
2. Morfologia
3. ALAT
4. Kreatynina
5. Anty - HIV
6. Anty - HCV*
* badanie wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane
Cena: 130,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA IV po 3 miesiącach
1. Porada lekarska
2. Anty - HIV
Cena: 100,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
WIZYTA V po 6 miesiącach
1. Porada lekarska
2. Anty - HIV
3. Anty - HCV*
* badanie wykonywane, jeżeli źródło okaże się zakażone lub jest nieznane
Cena: 120,00 zł (cena nie zawiera ceny produktu leczniczego i ceny za podanie leku)
Do w/w pakietu dochodzi usługa podania produktu leczniczego, o ile lekarz uzna to za niezbędne oraz koszty
produktów leczniczych. Za podanie produktów leczniczych – niezależnie od kosztów produktów leczniczych pobiera się dodatkowo opłatę zryczałtowaną w wysokości 30,00 zł.
III. Ekspozycja zawodowa na wirusy HCV
PAKIET 8
Dotyczący ekspozycji o istotnym zagrożeniu – wirus HCV
WIZYTA I – wizyta poekspozycyjna
1. Porada lekarska
2. Morfologia
3. ALAT
4. Kreatynina
5. Anty - HCV
6. Anty - HIV
7. Hbs Ag
8. Badanie źródła ekspozycji*
Cena: 200,00 zł
*W skład tej wizyty wchodzi badanie źródła ekspozycji - osoby, od której ekspozycja nastąpiła, obejmujące
wywiad lekarski oraz badania Anty HCV, Anty HIV i HBsAg. Po stronie Zleceniodawcy ciąży obowiązek bądź
dostarczenia osoby stanowiącej źródło ekspozycji, celem zebrania wywiadu i wykonania stosownych badań bądź
oświadczenie Zleceniodawcy o osobie stanowiącej źródło ekspozycji wraz z załączonymi wynikami jej badań w
zakresie Anty HCV, Anty HIV i HBsAg, wykonanych po wydarzeniu się ekspozycji. Niedopuszczalne jest
przesyłanie próbek z krwią celem wykonania ich analizy bez obecności osoby stanowiącej źródło ekspozycji.
W razie niewykonania w/w obowiązku źródło ekspozycji zostanie uznane za nieznane.
WIZYTA II – wizyta po 4-6 tygodniach
1. Porada lekarska
2. ALAT
3. Anty - HCV
Cena: 100,00 zł
WIZYTA III – wizyta po 4-6 miesiącach
1. Porada lekarska
2. ALAT
3. Anty - HCV
Cena: 100,00 zł
UWAGA:
8
Zleceniobiorca zastrzega sobie w konkretnych wypadkach możliwość zlecenia badań dodatkowych lub innych,
aniżeli zawarte w Pakietach w zależności od indywidualnych uzasadnionych wskazań lekarskich, w tym test
potwierdzenia anty HIV (WB) w cenie 185 zł.
ZLECENIODAWCA
ZLECENIOBIORCA
9
Załącznik nr 2
do umowy z dnia.........................r.
Pieczęć jednostki kierującej,
adres, telefon
nazwa komórki organizacyjnej
SKIEROWANIE DO POMORSKIEGO
CENTRUM CHORÓB ZAKAŹNYCH I GRUŹLICY
Ekspozycje zawodowe
Zleceniodawca (Pracodawca):…………………………………………………….
Imię i nazwisko pracownika: …………………………………………………….
PESEL:
…………………………………………………….
Komórka organizacyjna
…………………………………………………….
Krótki opis zdarzenia:
…………………………………………………….
Informacje dotyczące źródła zakażenia (osoby, od której nastąpiła ekspozycja)
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Inne ewentualne informacje:
…………………………………………………….
…………………………………………………….
……………………………………..
Podpis i pieczątka
Lekarza Zleceniodawcy lub innej osoby upoważnionej
10