Wniosek o dofinansowanie zakupu okularów korygujących wzrok

Wniosek
o dofinansowanie zakupu okularów korygujących wzrok podczas pracy
przy obsłudze monitora ekranowego
Dane dotyczące pracownika:
1) Imię i nazwisko …………………………………………………………
2) Zajmowane stanowisko …………………………………………………
3) Do wniosku załączam fakturę nr ………………. z dnia ……………….
za zakup okularów korygujących wzrok
……………………………….
Podpis pracownika
Stanowisko Dyrektora:
Potwierdzam, iż w/w osoba jest pracownikiem zatrudnionym na stanowisku
komputerowym i użytkuje w czasie pracy monitor ekranowy co najmniej przez
połowę dobowego wymiaru czasu pracy. W związku z powyższym spełnia
warunki do dofinansowania zakupu okularów w wysokości ……………………
słownie:…………………………………………………………………………..
zgodnie z Zarządzeniem Nr 01/10 Dyrektora Regionalnego Ośrodka Polityki
Społecznej w Białymstoku z dnia 1 lutego 2010 r.
……………………………….
Podpis Dyrektora