Alergia w stomatologii - Annales Academiae Medicae Silesiensis

PRACA POGLĄDOWA
Alergia w stomatologii
Allergy in dentistry
Izabela Stwora, Radosáaw Gawlik
STR ESZCZ EN I E
Katedra i Klinika Chorób WewnĊtrznych,
Alergologii i Immunologii Klinicznej
Wydziaáu Lekarskiego
z Oddziaáem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu
ĝląskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach
Adres do korespondencji:
Dr hab. n. med. Radosáaw Gawlik
Katedra i Klinika Chorób WewnĊtrznych,
Alergologii i Immunologii Klinicznej
Wydziaáu Lekarskiego
z Oddziaáem Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu
ĝląskiego Uniwersytetu Medycznego
w Katowicach
ul. Ceglana 35
40-952 Katowice
tel. +48 32 358 12 00
e-mail: [email protected]
Ann. Acad. Med. Siles. 2013, 67, 1, –
Copyright © ĝląski Uniwersytet Medyczny
w Katowicach
ISSN 0208-5607
W artykule zostaáy opisane reakcje alergiczne na materiaáy stosowane
w stomatologii i protetyce. Autorzy przedstawili moĪliwoĞci diagnostyczne tych
alergii oraz sposoby ich leczenia.
SàOWA KLUCZOWE
alergia, akryl, testy páatkowe
ABSTRACT
This article describes allergic reactions to materials applied in dentistry and prosthodontics. The authors present the diagnostic possibilities of these allergies and
how to treat them.
KEY WORDS
allergy, acrylic, epidermic tests
W S TĉP
PojĊcie „alergia” zostaáo wprowadzone po raz pierwszy sto lat temu przez austriackiego lekarza Clemensa
von Pirqueta. Oznacza ono reakcje obronne organizmu na obce bodĨce, takie jak hapteny lub proteiny.
Podczas pierwszego kontaktu z alergenem ukáad odpornoĞciowy wytwarza przeciwciaáa, nie dochodzi
wówczas do reakcji alergicznej. Rozpoznanie alergenu przez receptor swoistego limfocytu zapoczątkowuje tĊ reakcjĊ, konieczne jest jednak zaprezentowanie
alergenu limfocytowi przez komórkĊ z antygenem [1].
Uczulenia w stomatologii zaczynają stanowiü ogromny problem, bowiem alergie zarówno u dzieci i máo-
74
dzieĪy, jak i osób dorosáych pojawiają siĊ coraz czĊĞciej. AlergiĊ kontaktową stwierdza siĊ u 40% dorosáych oraz u 20–30% dzieci i máodzieĪy [1]. W zastraszającym tempie roĞnie równieĪ liczba osób uczulonych na alergeny związane z miejscem pracy.
Uczulenia coraz czĊĞciej obserwuje siĊ nie tylko
u pacjentów, ale równieĪ u lekarzy stomatologów oraz
techników dentystycznych. Reakcje te spowodowane
są materiaáami stosowanymi powszechnie w gabinetach stomatologicznych i laboratoriach.
Charakterystyka alergenów
Dotychczas najbardziej uczulające dziaáanie wykazywaá metakrylan metylu zawarty w akrylach wykorzy-
$/(5*,$:6720$72/2*,,
stywanych do wyrobu protez zĊbowych. Niestety,
obserwuje siĊ takĪe alergie na metale, cementy, kompozyty, materiaáy stosowane do czasowego wypeániania kanaáów (Biopulp, Dexadent, jodoform), materiaáy zawierające eugenol oraz materiaáy do ostatecznego
wypeániania kanaáów korzeniowych. WĞród alergii
zawodowych coraz czĊĞciej spotyka siĊ uczulenie na
lateks.
W 1952 r. Irlandczyk Stoy jako pierwszy opisaá wyprysk na rĊkach u technika dentystycznego, wywoáany kontaktem z metakrylanem metylu [2,3,4].
WĞród 79 lekarzy stomatologów (w tym 72 kobiet i 7
mĊĪczyzn) diagnozowanych w latach 1990–2000
w Instytucie Medycyny Pracy w àodzi, 25% byáo
uczulonych na akrylany, uczulenie na ten materiaá
wykazywaá takĪe co drugi technik.
Jony metali i monomer zawarte w tworzywach wiąĪąc
siĊ z biaákami, tworzą kompleksy rozpoznawane
przez organizm jako „obce” [2,5,6]. JuĪ niewielkie
iloĞci monomów stanowiących podstawowy skáadnik
związków wielocząsteczkowych, uwalniające siĊ ze
spolimeryzowanych produktów, mogą wywoáywaü
reakcjĊ alergiczną [7,8]. NajwyĪszą zawartoĞü monomeru, rzĊdu 1–4%, obserwuje siĊ w chemicznie
polimeryzowanym metakrylanie metylu, wartoĞü
rzĊdu 1–3% w akrylanie szybko polimeryzowanym na
ciepáo, zaĞ 0,4% w akrylanie polimeryzowanym termicznie w temperaturze 70° przez 7 godzin, a nastĊpnie gotowanym przez 3 godziny.
Uczulenia na akryl polimeryzowany na ciepáo są
stosunkowo rzadkie, poniewaĪ juĪ po 17 godzinach
monomer pozostawiony na powierzchni uzupeánieĔ
protetycznych ulega wypáukaniu. Dlatego tak istotna
w protetyce jest polimeryzacja tworzywa akrylanowego [9].
Do monomerów mogących wywoáywaü alergiĊ zaliczamy:
௅ akrylany: metylu, etylu, butylu, heksylu, izobutylu,
௅ metakrylany: metylu, butylu, laurylu,
௅ oligomery: diakrylany, dimetakrylany, triakrylany,
௅ kopolimery: epoksyakrylany, akrylany uretanowe.
Poza monomerami do alergii kontaktowej przyczyniają siĊ takĪe skáadniki dodatkowe, jak [3]:
௅ inicjatory: nadtlenek benzoilu, chinon kamforowy,
௅ aktywatory: trzeciorzĊdowe aminy np. N,N-dimetylo-p-toluidyna,
௅ plastyfikatory: ftalany di butylu, ftalany di metylu,
salol,
௅ stabilizatory: para hydrochinon, pirogalol, b-naftol,
௅ fotostabilizatory: 2-hydroksy-4 metoksybenzofenon,
௅ inhibitory: BHT-butylowy, hydroksytoluol, eugenol, pigmenty.
NajczĊĞciej stosowanymi tworzywami akrylowymi
zawierającymi potencjalne alergeny są Verte, Stellon
oraz Futura Self. Coraz czĊĞciej uczulające są epoksyakrylany, akrylany uretanowe, zwáaszcza metakrylan
2-hydroksyetylu i dimetakrylan etylenoglikolu [2,
4,10].
Aby wykonaü uzupeánienie w pracowni naleĪy odwzorowaü pole protetyczne. Do tego celu sáuĪą masy wyciskowe. Istnieją doniesienia o reakcji alergicznej na te
materiaáy. Masy wyciskowe – elastomery skáadają siĊ
z bazy i katalizatora. Baza zawiera niskocząsteczkowy
polimer organiczny i 20% czynnik wzmacniający,
w skáad którego wchodzą dwutlenek tytanu, siarczan
cynku, miedĨ, wĊglany lub krzemiany. W skáad katalizatora wchodzą dwutlenek oáowiu i nieaktywny olej.
Reakcja uczuleniowa moĪe byü skutkiem pozostawienia masy wyciskowej w kieszonce dziąsáowej [9].
Reakcje alergiczne obserwuje siĊ równieĪ u lekarzy
stomatologów. WiąĪą siĊ one ze stosowaniem Ğwiatáoutwardzalnych akrylanów do wypeániania ubytków
próchnicowych (Kerr-Herculit, Heilmolar, Isomolar,
Degufill, Ultra-Blend) [3]. Kompozyty skáadają siĊ
najczĊĞciej z bazy metakrylanu oraz dimetakrylanu.
Metakrylan bisfenolu A (Bis-GMA) i metakrylan
uretanu (UDMA) są podstawowymi metakrylanami
stosowanymi w produkcji materiaáów záoĪonych [11].
Kompozyty zawierają równieĪ wypeániacze, substancje inicjujące proces polimeryzacji, substancje aktywujące oraz inhibitory. Caákowita polimeryzacja materiaáu nie jest moĪliwa, poniewaĪ podczas reakcji
twardnienia zmniejsza siĊ zdolnoĞü inicjatorów do
zapoczątkowania reakcji chemicznej. UwaĪa siĊ, Īe
25–50% grup metakrylanowych nie ulega reakcji,
z czego 1/10 pozostaje jako wolny monomer [2,11].
Uwalniane monomery penetrują nabáonek jamy ustnej
i miazgĊ [11]. RĊkawiczki lateksowe nie stanowią juĪ
bariery ochronnej, gdyĪ akrylany mogą przez nie penetrowaü [4,11]. AlergiĊ na lateks stwierdza siĊ u 8–
–20% pracowników sáuĪby zdrowia [12,13].
Kolejną grupą związków mogących wywoáywaü reakcje alergiczne są metale [7,15,16]. NajczĊĞciej uczulenie wywoáuje nikiel. Stopy podatne na korozjĊ uwalniają duĪe iloĞci niklu, a przez to są silnie alergizujące.
W Europie Zachodniej uczulenie na ten pierwiastek
dotyczy 10% kobiet i tylko 2% mĊĪczyzn. UwaĪa siĊ,
Īe do wywoáania reakcji alergicznej wystarcza zawartoĞü niklu rzĊdu 30 ppm. Istnieją równieĪ doniesienia,
z których wynika, Īe u nieuczulonych pacjentów nikiel
moĪe spowodowaü tolerancjĊ. Wystąpieniu alergii
sprzyjają uszkodzenia báon Ğluzowych i skóry. Jakiekolwiek objawy Ğwiadczące o uczuleniu pacjenta na
nikiel potwierdzone testami przemawiają za zastosowaniem – w przypadku konstrukcji na bazie stopów –
– stopu chromowo-kobaltowego lub stopu na bazie
metali szlachetnych [9].
Obserwuje siĊ równieĪ uczulenie na stopy kobaltu,
chromu, záota, rtĊci, palladu i srebra [16]. Uczulenie
na pallad zdarza siĊ tylko 3 razy rzadziej niĪ na nikiel.
Wykazano, Īe u osób wraĪliwych na pallad wystĊpuje
równieĪ nadwraĪliwoĞü na nikiel, brak natomiast reak-
75
$11$/(6$&$'(0,$(0(',&$(6,/(6,(16,6
cji odwrotnej [9]. Zdarzają siĊ uczulenia na platynĊ
oraz tytan [5,10].
Alternatywą dla pacjentów uczulonych na metale,
z których wykonywane są protezy staáe, jest tlenek
cyrkonu. Konstrukcje protetyczne wykonywane są
bez podbudowy metalowej [17].
Poza wymienionymi związkami, wáaĞciwoĞci uczulające mają równieĪ leki. Do najczĊĞciej uczulających
zaliczamy penicylinĊ, pochodne kwasu salicylowego,
sulfonamidy, związki jodu i szczepionki (mertiolat).
Objawy kliniczne
Reakcja alergiczna moĪe mieü charakter miejscowy
lub uogólniony. Do objawów miejscowych zaliczamy: zapalenie jamy ustnej, liszaje páaskie, periodontitis, gingivitis. CzĊsto pacjenci podają takie objawy,
jak pieczenie jĊzyka, bóle zĊbów, dolegliwoĞci
w trakcie przeĪuwania pokarmów. WĞród objawów
ogólnych moĪna spotkaü bóle gáowy, miĊĞni, stawów,
parestezje, zmĊczenie, depresje [5,6].
W alergii kontaktowej moĪemy wyróĪniü 5 kolejnych
faz [1,18]:
௅ rumieniowo-obrzĊkową (faza naczyniowa),
௅ wysiĊkową (pĊkanie pĊcherzyków),
௅ strupienia,
௅ záuszczania,
௅ gojenia (rumieĔ resztkowy).
Diagnostyka
Podstawą leczenia alergii kontaktowej jest odpowiednia diagnoza, oparta na wywiadzie lekarskim i badaniu przedmiotowym. W wywiadzie bardzo istotny
jest przebieg choroby, okolicznoĞci pojawienia siĊ
zmian, uzupeánienia protetyczne oraz czas ich uĪytkowania [1].
Kolejnym etapem diagnostycznym są testy páatkowe
(ECT, NTP), zwane naskórkowymi. Po raz pierwszy
wprowadziá je w 1895 r. Jadassohn. Po publikacji
Blocha w 1924 r. zostaáy one powszechnie zaakceptowane w Ğwiecie nauki i pod nazwą testów Jadassohna-Blocha znalazáy szerokie zastosowanie w diagnostyce reakcji alergicznych [18].
Testy te sáuĪą do wywoáania miejscowej nadwraĪliwoĞci w wyniku reakcji miĊdzy alergenem a limfocytami uczulonymi na ten alergen. Badanie oparte jest
na IV typie reakcji immunologicznej [18], a jego
zastosowanie w alergologii zwiĊksza szansĊ prawidáowego rozpoznania reakcji alergicznej, prawie
20-krotnie skraca czas oczekiwania na rozpoznanie,
zmniejsza koszty leczenia, zwiĊksza szansĊ powodzenia leczenia, a przez to podnosi jakoĞü Īycia chorych.
Nazwa „testy páatkowe” pochodzi z okresu, gdy na
skórĊ chorego nakáadano páatki bibuáy nasączone
roztworami alergenów. Obecnie alergeny umieszcza
76
siĊ na skórze w specjalnych komorach. WyróĪniamy
3 rodzaje komór:
௅ kwadratowe komory IQ wykonane z polietylenu,
௅ komory fiĔskie,
௅ system TRUE test.
Test TRUE zawiera hapteny zawieszone w Īelu, podczas gdy w pozostaáych testach alergeny wprowadza
siĊ przed naklejeniem testów na skórĊ. Komory fiĔskie
wykonane są z aluminium. Materiaá ten moĪe wchodziü w reakcje z haptenem, moĪe równieĪ wywoáywaü
uczulenie u osób na niego wraĪliwych, a przez to dawaü wynik faászywie dodatni. Komory IQ i TRUE
mają kwadratowy ksztaát, co uáatwia róĪnicowanie
miĊdzy uczuleniem a podraĪnieniem.
Hapteny rozcieĔcza siĊ w wazelinie lub wodzie
i wprowadza do komór w iloĞci 20 μl, dziĊki czemu
moĪliwe jest powtórzenie testu z taką samą iloĞcią
czynnika alergizującego. Wykonanie testów páatkowych polega na aplikacji na skórĊ, gáównie pleców
w okolicy miĊdzyáopatkowej i nadáopatkowej (ze
wzglĊdu na wygodĊ) haptenów i pozostawieniu ich na
48 godzin. Odczyny skórne obserwuje siĊ po 2, 3, 4
dniach. Dodatkowa obserwacja po 7 dniach moĪe
ujawniü odczyty, które pierwotnie byáy ujemne. Testy
naskórkowe naleĪy wykonaü u osób, u których podejrzewamy alergiĊ kontaktową. U osób uczulonych na
daną substancjĊ obserwuje siĊ reakcjĊ zapalną w miejscu testowanego alergenu. Jednak dodatni test páatkowy nie oznacza, Īe dana osoba jest uczulona na alergen [1,18].
Poza testami páatkowymi wykonywane są równieĪ
punktowe testy skórne (PTS), Ğródskórne i testy prowokacji doustnej [18]. Stosuje siĊ je wówczas, gdy
testy naskórkowe nie dają jednoznacznego wyniku
[12]. Test prowokacji doustnej przeprowadza siĊ
z metalami (jak nikiel, záoto, chrom i kobalt) oraz
z lekami. Obecnie testy páatkowe są metodą z wyboru
w diagnozowaniu alergii kontaktowej.
W stomatologii wykorzystywany jest takĪe test transformacji limfocytów (LTT, MELISA). Testy páatkowe
oraz testy transformacji limfocytów są metodami uzupeániającymi siĊ. Test LTT stosuje siĊ w przypadku
podejrzenia nadwraĪliwoĞci na zastosowany materiaá
oraz w celu wykluczenia nadwraĪliwoĞci typu IV. Do
przeprowadzenia testu potrzebne jest 20 ml krwi pobranej na heparynĊ lub 3 ml krwi peánej w celu uzyskania surowicy. Materiaá naleĪy przekazaü do laboratorium w ciągu 24 godzin. Wyniki otrzymuje siĊ do 14
dni [5,6].
Obiecujący wydaje siĊ test ELISpot, który umoĪliwia
wykrycie jednego limfocytu wĞród leukocytów [1].
Leczenie alergii opiera siĊ na wczesnej identyfikacji
haptenów, unikaniu ich, a takĪe na edukacji pacjentów, w ostatecznoĞci zaĞ na farmakoterapii. W przypadku uczulenia na dany materiaá naleĪy niezwáocznie
usunąü go z jamy ustnej pacjenta.
$/(5*,$:6720$72/2*,,
W alergii kontaktowej obiecujący wydaje siĊ test
ELISPOT, który podobnie jak ELISA, opiera siĊ na
stosowaniu par przeciwciaá wiąĪących oraz detekcyjnych. Test ten pozwala uniknąü wielu problemów
metodycznych techniki ELISA oraz zapewnia wysoką
czuáoĞü, umoĪliwiając wykrycie wĞród 1 000 000
komórek pojedynczej komórki wydzielającej dane
biaáko (cytokinĊ, biaáko efektorowe, receptor, marker
powierzchniowy lub przeciwciaáo) [1].
Leczenie alergii opiera siĊ na wczesnej identyfikacji
uczulającego materiaáu w postaci peánego alergenu
lub haptenów, unikaniu ich, a takĪe na szerokiej edukacji pacjentów. W przypadku uczulenia na dany materiaá naleĪy niezwáocznie usunąü go z jamy ustnej
pacjenta. JeĪeli to nie przynosi poprawy, stosujemy
farmakoterapiĊ gáównie lekami antyhistaminowymi
lub glikokortykosterydami.
Reakcje alergiczne na materiaáy stomatologiczne,
które dziĊki nowoczesnym technologiom zdarzają siĊ,
na szczĊĞcie, rzadko, powinny byü zawsze dokáadnie
diagnozowane i leczone.
PIĝMIENNICTWO
1. ĝpiewak R. Alergia kontaktowa – diagnostyka i postĊpowanie. Alerg.
Astma Immunol. 2007; 12: 109–127.
2. Zaremba J., Kieü-ĝwierczyĔska M., KrĊcisz B., ĝwirczyĔska-Machura D.
Tworzywa akrylowe jako istotne Ĩródáa alergii kontaktowej pochodzenia
zawodowego i pozazawodowego. Med. Pr. 2004; 55: 357–361.
3. Spiechowicz E. Stomatopatie protetyczne. PZWL Warszawa 1993.
4. Cyl M., Janas A., Grzesiak-Janas G. Zawodowe alergie lekarzy stomatologów. Twój Prz. Stomatol. 2010; 12: 85–87.
5. Diagnostyka genetyczna w stomatologii i protetyce. Nucleagena Labolatorium Genetyki Molekularnej. www.nucleagena.pl.
6. Nowoczesna diagnostyka w stomatologii i protetyce. Nucleagena Laboratorium Genetyki Molekularnej. www.nucleagena.pl.
7. KrĊcisz B., Kieü-ĝwierczyĔska M. Reakcje o charakterze alergii kontaktowej u pracowników i pacjentów zakáadów opieki zdrowotnej (cz. II).
ZakaĪenia 2004; 2: 76–78.
8. Drucker A.M., Pratt M.D. Acrylate contact allergy: patient characteristics
and evaluation of screening allergens. Dermatitis 2011; 22(2): 98–101.
9. PryliĔski M. Mosty adhezyjne oparte na wkáadach koronowych. Wydawnictwo Elamed Katowice 2010.
10. Kieü-ĝwierczyĔska M. Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Alerg.
Astma Immunol. 1998; 3(2): 61–65.
11. Pawáowska E., Loba K., Báasiak J., SzczepaĔska J. WáaĞciwoĞci i ryzyko
stosowania metakrylanu bisfenolu A i dimetakrylanu uretanu –
– podstawowych monomerów kompozytów stomatologicznych. Dent. Med.
Prob. 2009; 46(4): 477–485.
12. Kowalewski M., Kowalski M.L. Alergia na lateks. Alerg. Astma Immunol. 1997; 2: 78–86.
13. Agrawal A., Bhatt N., Kk S., Singh K., Chaudhary H., Asawa K. Prevalence of allergy to latex gloves among dental professionals in Udaipur,
Rajasthan, India. Oral Health Prev. Dent. 2010; 8: 345–350.
14. Wittczak T., PaáczyĔski C. Alergia dróg oddechowych wywoáana przez
akrylany. Alergia 2007; 2: 35–58.
15. ĝwierczyĔska-Machura D., Kieü-ĝwierczyĔska M., KrĊcisz B., PaáczyĔski C. Alergia na skáadowe implantów. Alerg. Astma Immunol. 2004; 9, 128–132.
16. Mehuliü M., Mehuliü K., Kos P., Komar D., Katunariü M. Expression of
contact allergy in undergoing prosthodontic therapy patients with oral diseases. Minerva Stomatol. 2005; 54: 303–309.
17. Gokcen- Rohlig B., Saruhanoglu A., Cifter ED., Evlioglu G. Applicability of zirconia dental prostheses for metal allergy patients. Int. J. Prosthodont.
2010; 23: 562–565.
18. Kruszewski J., Silny W., Mazurek H., Czarnecka-Operacz M. Standardy
w alergologii, czĊĞü I. Testy skórne. Prz. Alergol. 2003; vol: 51–55.
77