Formularz Zapisu Dziecka

Polska katolicka Szkoła Sobotnia im. Marii Konopnickiej
Dom Polski, Walton Close, Swindon SN3 2JU
E-mail: [email protected]
Telefone: 07724833452
Website: www.szkolaswindon.co.uk
PODANIE O PRZYJĘCIE DO POLSKIEJ SZKOŁY W SWINDON
APPLICATION FORM
Uprzejmie prosimy o czytelne wypełnienie podania drukowanymi literami i odesłanie do administratora szkoły na adres lub email
powyżej/ Please complete application form in capital letters and return to the school administrator at the address or email above.
INFORMACJA O DZIECKU/ CHILD DETAILS
Imię / Name
Nazwisko / Surname
Data urodzenia/
Date of birth
Miejsce urodzenia/
Place of birth
Adres/ Address
Nazwa szkoły
angielskiej /
English School
Kod pocztowy/
Postcode
Klasa/ Year
Jeżeli dziecko chodziło do szkoły w Polsce, proszę podać typ szkoły oraz okres uczęszczania/If your child went to school in
Poland, please provide the type of school and the year
INFORMACJE O RODZICACH (OPIEKUNACH) /PARENTS (GUARDIANS) DETAILS
Matka lub opiekunka / Mother or legal
guardian
Ojciec lub opiekun / Father or legal
guardian
Imię rodzicow lub opiekunow
Names of parents or guardians
Telefon / Telephone
Komórka / Mobile
E-mail / E-mail
NAGŁE SYTUACJE W GODZINACH SZKOŁY 9.00-13.00/ EMERGENCY CONTACT DURING SCHOOL HOURS 9.00-13.00
☐ Kontaktować się z rodzicami (opiekunami)/ Contact parents (guardians)
☐ Dodatkowy kontakt (rodzina, znajomi itp.)/ Additional contact (family, friends etc.)
Imię i nazwisko/Full name and telephone number
1.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………...…..
2.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………..….…..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
PO ZAJĘCIACH SZKOLNYCH DZIECKO BĘDZIE ODBIERANE/ COLLECTING CHILD AFTER SCHOOL WILL BE BY:
☐ Odbierane przez rodziców (opiekunów)/ Collected by parents (guardians).
☐ Odbieranie przez dodatkową osobę upoważnioną przez rodziców (opiekunów)/ Collected by an dditional
person authorized by parents.
Imię i nazwisko, stopieǹ pokrewieǹstwa, numer kontaktowy / Full name, relationship, contact telephone number.
1.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
2.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……..
1
INFORMACJE MEDYCZNE/MEDICAL INFORMATION
Prosimy zgłosić jakiekolwiek dolegliwości lub potrzeby dziecka, o ktorych powinniśmy wiedzieć aby zapewnić bezpieczny
pobyt dziecka w szkole (np. astma, epilepsja, lekarstwa, ograniczona dieta lub alergie, wzrok, słuch)/ Medical information about
your child such as sicknesses, allergies, medicine/diets/treatments currently being taken and other information.
Lekarz /General
practitioner
Adres i telefon /
Address and telephone
Inne przydatne informacje np .poziom języka polskiego... / Other helpful information e.g. level of polish language…
POMOC W SZKOLE / AVAILABILITY TO HELP AT SCHOOL
Czy i w jaki sposób mogliby Państwo zaangażować się w współtworzeniu szkoły waszego dziecka?( np. pomoc w organizowaniu
imprez, informatyka, plastyka, filmowanie i nagrywanie szkolnych akademii/imprez, pieczenie ciast, opowiadanie o hobby /
zawodzie itp.)/ Whether and how could you get involved in your child’s schooling? (such as assistance in organizing event, IT,
art/crafting, filming and producing DVD’s school’s performance, backing, telling children about a hobby/ profession etc.).
DEKLARACJA/ DECLARATION
Zapoznałem/am się z INFORMACJĄ O DZIAłALNOŚCI I REGULAMINIE POLSKIEJ SZKOŁY i zobowiazuję się przestrzegać
warunków szkoły i włączyć do pracy na rzecz szkoły w szczególności:/I have read and agreed with the school’s Governing
Documents and Regulations and I undertake to obey the rules, in particular the:
1.
2.
Udzielanie dziecku pomocy w przygotowywaniu się do lekcji, szkolnych przedstawieǹ i utrzymania wysokiej
frekwencji/ Helping a child in preparing for classes, school performances and maintaining a high school attendance.
Dokonywania opłat w terminie/ Paying school fees on time.
☐ Wyrażam zgodę na fotografowanie i filmowanie mojego dziecka i użycie ich w szkolnym biuletynie, informatorze lub
innych publikacjach, stronie internetowej oraz tablicach ogłoszeniowych/ I agree to make photographs or DVD’s and for
these to be used in the school bulletin, newsletters or other publications, internet website or notice boards.
☐ Wyrażam zgodę na udzielenie swojemu dziecku pomocy lekarskiej w nagłej potrzebie/ I consent to have emergency
treatment administered to my child by qualified medical staff.
☐ Wyrażam zgodę na samodzielne wracanie mojego dziecka ze szkoły. Dzieci powyżej 11-tego roku życia mogą same wracać
do domu za zgodą i na odpowiedzialność rodziców (opiekunów) / I do give consent for my child to walk home alone.
Children over 11 years old to walk home alone with the consent of parents (guardians).
☐ Wyrażam zgodę dla mojego dziecka na udział w zajęciach szkolnych, które odbywają się poza obiektem szkolnym (z
wyjątkiem dzieci w wieku przedszkolnym), zorganizowanych przez szkoły, w godzinach szkolnych i które są normalnie
częścią edukacji dziecka w szkole / I do give my consent for my child to take part in school activities that take place off
school premises organised by the school (with the exception of nursery age children), during school hours and which are a
normal part of a child’s education at school.
Poprzez podpisanie tej aplikacji oświadczam, że wszystkie informacje w niej zawarte, są prawdziwe. / I agree that by
signing this application all information provided is accurate to the best of my knowledge.
Imię i nazwisko/ Full name ……………………………………………………. Podpis /Signature …………………………………………………………….
Data/ Date ………………………………………………………………………………
2
3