Dziennik Ustaw Nr 188

WZÓR / SPECIMEN
Lista uczniów biorących udział w wycieczce szkolnej, zwolnionych z obowiązku wizowego na podstawie
art. 4 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Rady (WE) nr 539/2001 zmienionego
Rozporządzeniem (WE) nr 1932/2006
List of pupils participating in a school trip exempted from the visa obligation on basis
of Article 4.2.a of Council Regulation (EC) No 539/2001 amended by
Regulation (EC) No 1932/2006
Nazwa szkoły / Name of school
Adres szkoły / Address of school
Cel i długość podróży /
Destination and duration of journey
Imię(-ona) i nazwisko(-a) towarzyszącego(-ych) nauczyciela(-i)
Name(s) of accompanying teacher(s)
LISTA UCZNIÓW / LIST OF PUPILS
Numer
Number
1.
Nazwisko
Surname
Imię
First name
Data urodzenia
Date of birth
Numer paszportu
Pass number
Obywatelstwo
Citizenship
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Potwierdza się prawdziwość podanych informacji. Rodzice (opiekunowie) niepełnoletnich uczniów wyrazili zgodę na ich
udział w wycieczce, w każdym indywidualnym przypadku.
Hereby, the authenticity of provided information is confirmed. Parents (guardians) of under-aged pupils have expressed
consent for their participation in the trip in each individual case.
Podróżujący są uprawnieni do ponownego wjazdu na terytorium państwa, gdzie obecnie zamieszkują.
Travellers are authorized for re-entry into the territory of the state where they actually live.
Ten dokument nie zwalnia wymienionych powyżej uczniów z obowiązku posiadania paszportu.
This document does not exempt the pupils mentioned above from the obligation of possessing the passport.
Miejscowość / Place
Pieczęć urzędowa / Official stamp
Data / Date
Dyrektor szkoły / School Principal