Grodzisk Mazowiecki

Grodzisk Mazowiecki .................................. r.
……….....…………………………..
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
.....................................................
(adres właściciela)
.....................................................
Wydział Komunikacji
(PESEL lub REGON )
Starostwa Powiatu Grodziskiego
ul. Daleka 11, 05-825 Grodzisk Maz.
WNIOSEK
Wnoszę o rejestrację – czasową rejestrację w celu.......................................................
– wyrejestrowanie następującego pojazdu:
1. rodzaj pojazdu …………………………………….........................................................
2. marka, typ, model .....................................................................................................
3. rok produkcji ..............................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN (nadwozia) ......................................................................
5. dotychczasowy numer rejestracyjny ..........................................................................
6.rodzaj paliwa ………………………………………………………………………………...
7.kolor pojazdu ………………………………………………………………………………..
8. numer karty pojazdu ..................................................................................................
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. ....................................................................................................................................
2. ...................................................................................................................................
3. ....................................................................................................................................
4. ....................................................................................................................................
5. ....................................................................................................................................
6…………………………………………………………………………………………………
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
o następującym wyróżniku: ...........................................
Dane współwłaściciela:
……………………………………………..
(nazwisko i imiona lub nazwa firmy)
……………………………………………..
.......................................................
……………………………………………....
....................................................
(adres współwłaściciela lub firmy)
(numer PESEL lub REGON firmy)
( (podpis właściciela)
(podpis współwłaściciela)
Grodzisk Mazowiecki, ………………….. r.
………………………….
imię i nazwisko
………………………….
adres
……………………………
PESEL
Starostwo Powiatu Grodziskiego
Wydział Komunikacji
u. Daleka 11
05-825 Grodzisk Mazowiecki
Oświadczenie
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za
mówienie nieprawdy oświadczam ,że
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..
(podpis)
Grodzisk Maz………………… r.
………………………………………………….
(imię i nazwisko)
………………………………………………….
(adres)
…………………………………………………..
…………………………………………………..
( numer dowodu osobistego)
Starostwo Powiatu Grodziskiego
Wydział Komunikacji
ul. Daleka 11
05-825 Grodzisk Mazowiecki
WNIOSEK
Proszę o wydanie skierowania na nabicie numeru
a/ nadwozia
b/ podwozia
c/ ramy
d/ dorobienia tabliczki znamionowej
w pojeździe marki ………………………. typ/model ………………………………………
numer rejestracyjny ……………………. z powodu ……………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Do podania załączam :
a) rachunek zakupu na ……………………………………………………………………….
z dnia ……………………………. wystawiony przez …………………………………..
………………………………………………………………………………………………
b) oświadczenie z zakładu naprawczego z dnia ………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
……………………………………..
( podpis)
•
niepotrzebne skreślić