Wniosek do Odwoławczej Komisji Stypendialnej o przyznanie

Załącznik nr 6 do Regulaminu pomocy materialnej dla studentów Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
Wniosek do Odwoławczej Komisji Stypendialnej
o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów w roku akademickim 20..../20....
IMIĘ
I NAZWISKO
KIERUNEK
NUMER
ALBUMU
ROK
STUDIÓW
stacjonarne
FORMA
STUDIÓW
WYDZIAŁ
PESEL
NUMER
TELEFONU
ADRES
E-MAIL
I st.
II st.
niestacjonarne
jednolite
I st.
II st.
jednolite
…………………………………………………………………………….……………………………….
ADRES DO
KORESPONDECJI
…………………………………………………………………………………………….…………………………………..……………………………………………………….……………………….
Proszę o przyznanie mi stypendium rektora dla najlepszych studentów (wstawić krzyżyk we właściwej kratce):
Średnia ważona ocen (z wagą punktów ECTS) uzyskanych przeze mnie na kierunku ............................................................................ w roku
akademickim ………..…..……/…………….…… wynosi: ……………………………… .
Średnia ważona ocen (z wagą punktów ECTS) uzyskanych przeze mnie na kierunku ............................................................................ w trakcie
ostatniego roku studiów pierwszego stopnia w roku akademickim ………..…..……/…………….…… wynosi: ……………………………… .
Proszę o przekazywanie stypendium rektora dla
najlepszych studentów na rachunek bankowy:
(NAZWA I ODDZIAŁ BANKU) …..……………………………………………..……………………………………………………….
NUMER RACHUNKU
BANKOWEGO
Do wniosku załączam:
1)
………………………………………………………………………….………….
6)
………………………………………………………………………….………….
2)
………………………………………………………………………….………….
7)
………………………………………………………………………….………….
3)
………………………………………………………………………….………….
8)
………………………………………………………………………….………….
4)
………………………………………………………………………….………….
9)
………………………………………………………………………….………….
………………………………………………………………………….………….
10)
………………………………………………………………………….………….
5)
Miejscowość i data: ………………………………….…………………
Podpis wnioskodawcy: ………………………………….………………………
Wypełnia pracownik Dziekanatu
Średnia ważona ocen (z wagą punktów ECTS) uzyskanych przez wnioskodawcę na kierunku
............................................................................ w roku akademickim ………..…..……/…………….…… wynosi:
………………………………..…..
Data
……………………………… .
………………………………….………………………
Adnotacje: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pieczątka i podpis pracownika Dziekanatu
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Wypełnia pracownik Działu Pomocy Materialnej
Wypełnia Odwoławcza Komisja Stypendialna
Adnotacje: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Liczba uzyskanych
punktów:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………..…..
…………..…………………….……………………..
Data złożenia wniosku
Pieczątka i podpis pracownika przyjmującego wniosek
Liczba uzyskanych
punktów po
ponownym
rozpatrzeniu
wniosku:
1
OŚWIADCZENIE
(należy je uzupełnić we właściwych miejscach i wstawić krzyżyk we właściwej kratce)
Świadomy/a odpowiedzialności karnej1 oraz dyscyplinarnej2 za podanie nieprawdziwych danych, oświadczam, że:
dokumenty dołączone do wniosku o przyznanie stypendium rektora dla najlepszych studentów stanowią komplet dokumentacji,
a dane w nich zawarte są zgodne ze stanem faktycznym;
posiadam tytuł

Tak
Nie
licencjata/inżyniera
data uzyskania tytułu/ów
….……..............................................................
posiadam tytuł zawodowy

Tak
Nie
magistra lub równorzędny

□
□
 studiuję dodatkowo
Tak
□
□
□
Nie
□
……..…………....................................................................................................
……………………………...……………….……….…………………………………….……………….…
(nazwa uczelni, rok i kierunek)
jestem świadomy/a obowiązku złożenia do DPMS zał. nr 8 do Regulaminu w ciągu 14 dni od dnia doręczenia decyzji o przyznaniu
 stypendium rektora dla najlepszych studentów, jeśli ubiegam się o przyznanie tego stypendium na innym kierunku, bądź innej
Uczelni, pod rygorem utraty świadczenia;
 zapoznałem/am się z Regulaminem pomocy materialnej dla studentów UKSW.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego danych osobowych zawartych we
wniosku o świadczenia pomocy materialnej zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002
r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) w zakresie ustalania wysokości, przyznawania i wypłacania stypendium rektora dla najlepszych
studentów.
Miejscowość i data: ………………………………….…………………
Podpis osoby składającej oświadczenie: ………………………………….………………………
WYKAZ OSIĄGNIĘĆ STUDENTA
(Każda aktywność musi być potwierdzona odpowiednim dokumentem! Student jest zobowiązany do ponumerowania załączonych dokumentów !)
Numery
załączników:
L.p.
Osiągnięcia:
1
Działalność naukowo - organizacyjna na Uczelni
1.1
działalność naukowo - organizacyjna na Uczelni
Zał. nr
1.2
działalność naukowo - organizacyjna na Wydziale
Zał. nr
2
Działalność w organizacjach studenckich
2.1
działalność w kołach naukowych zarejestrowanych na UKSW
Zał. nr
2.2
działalność w stowarzyszeniach lub w innych organizacjach studenckich na UKSW niebędących kołami
naukowymi
Zał. nr
3
Publikacje naukowe
3.1
publikacja książki naukowej
Zał. nr
3.3
publikacja artykułu w książce naukowej lub w czasopiśmie naukowym
Zał. nr
4
Wygłoszenie referatu
4.1
wygłoszenie referatu na konferencji międzynarodowej
Zał. nr
4.2
wygłoszenie referatu na konferencji krajowej
Zał. nr
1
2
3
Liczba
punktów:3
Art. 233 § 1 „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze
pozbawienia wolności do lat 3.” (Kodeks karny, Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).
Art. 211.1 „Za naruszenie przepisów obowiązujących w uczelni oraz za czyny uchybiające godności studenta student ponosi odpowiedzialność dyscyplinarną przed komisją dyscyplinarną albo przed sądem koleżeńskim
samorządu studenckiego, zwanym dalej „sądem koleżeńskim”.” 2. „Za ten sam czyn student nie może być ukarany jednocześnie przez sąd koleżeński i komisję dyscyplinarną.” (Ustawa z dn. 27 lipca 2005 r. Prawo
o szkolnictwie wyższym, Dz. U. Nr 164, poz. 1365, z późn. zm.).
Wypełnia Odwoławcza Komisja Stypendialna
2
5
Udział w konkursie naukowym
5.1
Zajęcie do 10 miejsca w konkursie międzynarodowym
Zał. nr
5.2
Zajęcie do 6 miejsca w konkursie krajowym
Zał. nr
5.3
Zajęcie do 3 miejsca w konkursie organizowanym na UKSW
Zał. nr
6
Udział w konferencji w charakterze słuchacza
6.1
udział w konferencji międzynarodowej lub krajowej w charakterze słuchacza
7
Organizacja konferencji
7.1
Organizacja konferencji naukowej, sympozjów lub warsztatów międzynarodowych
Zał. nr
7.2
Organizacja konferencji naukowej, sympozjów lub warsztatów naukowych o zasięgu ogólnopolskim
Zał. nr
7.3
Organizacja konferencji naukowej, sympozjów lub warsztatów naukowych o zasięgu uczelnianym
Zał. nr
8
Inne
8.1
Wyróżnienie międzynarodowe, państwowe za działalność naukową
Zał. nr
8.2
Udział w projekcie badawczym niedotyczącym pracy magisterskiej
Zał. nr
8.3
Staże i praktyki odbyte w ramach dziedziny studiowanego kierunku, niewchodzące w program studiów
Zał. nr
8.4
Inne osiągnięcia naukowe
Zał. nr
9
Uczestnictwo w zawodach międzynarodowych
9.1
Uczestnictwo w igrzyskach olimpijskich lub paraolimpijskich
Zał. nr
9.2
zdobycie złotego, srebrnego lub brązowego medalu indywidualnie lub drużynowo na uniwersjadach,
mistrzostwach świata, pucharze świata, akademickich mistrzostwach świata, mistrzostwach Europy,
pucharze Europy, akademickich mistrzostwach Europy
Zał. nr
9.3
za zdobycie IV-X miejsca indywidualnie lub drużynowo na uniwersjadach, mistrzostwach świata,
pucharze świata, akademickich mistrzostwach świata, mistrzostwach Europy, pucharze Europy,
akademickich mistrzostwach Europy
Zał. nr
10
Uczestnictwo w zawodach ogólnopolskich
10.1
zdobycie złotego, srebrnego lub brązowego medalu indywidualnie lub drużynowo na mistrzostwach
Polski, pucharze Polski, akademickich mistrzostwach Polski
Zał. nr
10.2
Zdobycie od IV do X miejsca indywidualnie lub drużynowo na mistrzostwach Polski, pucharze Polski,
akademickich mistrzostwach Polski
Zał. nr
Zał. nr
10.3 Zorganizowanie przedsięwzięcia sportowego o zasięgu międzynarodowym, ogólnopolskim lub lokalnym Zał. nr
11
Uczestnictwo w konkursach, przeglądach i festiwalach
11.1
Zajęcie czołowego miejsca (od I do III) lub uzyskanie nagrody w konkursach, przeglądach i festiwalach
o zasięgu międzynarodowym, krajowym lub środowiskowym
12
Publikacja osiągnięć artystycznych
12.1
Publikacja osiągnięć artystycznych o zasięgu międzynarodowym, krajowym lub lokalnym
13
Organizacja przedsięwzięć o charakterze artystycznym
13.1
Zorganizowanie przedsięwzięcia artystycznego o zasięgu międzynarodowym, krajowym lub lokalnym
Zał. nr
Zał. nr
Zał. nr
Wypełnia Odwoławcza Komisja Stypendialna:
Data:
Ogólna liczba punktów:
3
DECYZJE – wypełniają Komisje:
ODWOŁAWCZA KOMISJA STYPENDIALNA w dniu …………………………… postanawia:
□
przyznać stypendium rektora dla
najlepszych studentów
w kwocie:
od dnia ………………………………………………
do dnia ………………………………………………
…..……………………… zł
□
odmówić przyznania świadczenia
z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
pozostawić wniosek bez rozpoznania
z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
□
uchylić decyzję
wygasić decyzję
z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
za średnią ocen
za osiągnięcia
suma
Liczba uzyskanych punktów:
……………………………………
……………………………………
Przewodniczący Komisji: ....................................................... Podpisy członków Komisji: ......................................
……………………………………
.......................................
Adnotacje Komisji: …………..........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
ODWOŁAWCZA KOMISJA STYPENDIALNA w dniu …………………………… postanawia:
□
utrzymać zaskarżoną decyzję w mocy
□
uchylić zaskarżoną decyzję w całości/w części
i przyznać stypendium rektora dla
najlepszych studentów
w kwocie:
od dnia ………………………………………………
do dnia ………………………………………………
…..……………………… zł
□
pozostawić prośbę o ponowne rozpatrzenie
wniosku bez rozpoznania
z powodu ………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
□
□
stwierdzić niedopuszczalność wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy
stwierdzić uchybienie terminu do wniesienia wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy
Liczba uzyskanych punktów:
za średnią ocen
za osiągnięcia
suma
……………………………………
……………………………………
……………………………………
Przewodniczący Komisji: ....................................................... Podpisy członków Komisji: ......................................
.......................................
Adnotacje Komisji: …………..........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
4