constat amiable d`accident - Constat d`accident européen

constat amiable d`accident - Constat d`accident européen

Constat d’accident
1 Date de l’accident
Ne constitue pas une reconnaissance de responsabilité mais un relevé des identités et des faits servant à l’accélération du règlement.
Croquisaccident.fr
2 Localisation · Pays · Lieu
Heure
3 Blessé(s) même léger(s)
non
4 Dégâts matériels
oui
5 Témoins noms, adresses, tél.
à des véhicules autres que A et B:
oui objets autres que des véhicules
non
non
oui
oui
Véhicule A
6 Souscripteur d’assurance/assuré
(voir attestation d’assurance)*
Nom
Circonstances
* voir attestation
d’assurance
Véhicule B
12
Mettre une croix dans chacune des cases utiles pour
préciser le croquis -* Rayer la mention inutile:
Prénom
6 Souscripteur d’assurance/assuré
(voir attestation d’assurance)*
Nom
* voir attestation
d’assurance
Prénom
Adresse
Adresse
Code postal
Pays
Tél. ou e-mail
7 Véhicule
A
Que s‘est-il passé?
B
1
* en stationnement / à l’arrêt
1
2
* quittait un stationnement/
ouvrait une portière
2
3
prenait un stationnement
3
4
*sortait d’un parking, d’un lieu privé, d’un
chemin de terre
4
5
*s’engageait dans un parking,
un lieu privé, un chemin de terre
5
6
s’engageait sur une place à sens giratoire
6
7
roulait sur une place
7
8
heurtait à l’arrière, en roulant dans le même sens et
sur une même file
8
9
roulait dans le même sens et
sur une file différente
9
10
changeait de file
10
11
doublait
11
12
virait à droite
12
13
virait à gauche
13
14
reculait
14
15
empiétait sur une voie réservée à
la circulation en sens inverse
15
16
venait de droite (carrefour)
16
17
n’avait pas, respecté un signal de
priorité ou un feu rouge
17
remorque:
à moteur:
Marque, type
N° d’immatriculation.
Pays d’immatriculation
N° d’immatriculation.
Pays d’immatriculation
8 Société d’assurance
(voir attestation d’assurance)
Nom
N° de contrat.
N° de carte verte.
Attestation d’assurance
ou carte verte valable
du
au
Agence (ou bureau, ou courtier)
Adresse
Pays
Tél. ou email
Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés
par le contrat ?
9 Conducteur
non
(voir permis de conduire)
oui
Nom

Prénom
Date de naissance
Adresse
13
Indiquer le nombre de cases
marquées d’une croix
Code postal
7 Véhicule
Marque, type
N° d’immatriculation.
N° d’immatriculation.
Pays d’immatriculation
Pays d’immatriculation
8 Société d’assurance
N° de contrat.
N° de carte verte.
Attestation d’assurance
ou carte verte valable
du
au
Agence (ou bureau, ou courtier)
Adresse
Pays
Tél. ou email
Les dégâts matériels au véhicules sont-ils assurés
par le contrat ?
9 Conducteur
Prénom
Croquis de l’accident au moment du choc
Adresse
Pays
Tél. ou email
Permis de conduire no.
Catégorie (A, B, ...)
Permis valable jusqu’au:
10 Indiquer le point de choc
initial au véhicule B par une
flèche 
Croquis de l’accident:
11 Dégâts apparents sur
véhicule A:
14 Mes observations:
oui
Date de naissance
Préciser 1. le tracé des voies
2. la direction (par des flèches) des véhicules A, B
3. leur position au moment du choc 4. les signaux routiers
5. le nom des rues (ou routes)
10 Indiquer le point de choc
initial au véhicule A par une
flèche 
non
(voir permis de conduire)
Nom

Tél. ou email
Permis valable jusqu’au:
(voir attestation d’assurance)
Nom
Compléter leurs croquis plus tard: www.croquisaccident.fr
Catégorie (A, B, ...)
remorque:
à moteur:
Pays
Permis de conduire no.
Pays
Tél. ou e-mail
11 Dégâts apparents sur
véhicule B:
15
A
Signature des conducteurs
15
14 Mes observations:
B
CroquisAccident.fr | Service fourni par ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.CroquisAccident.fr
Relacja z wypadku
1 Data wypadku
Szkic-Sytuacyjny.pl
Wszystkie dane w poniższym sprawozdaniu służą przedstawieniu stanu faktycznego i nie stanowią przyznania się do winy.
2 Kraj / Kod pocztowy / miejscowość
Godzina
3 Ranni, nawet lekko ranni
nie
4 Szkody materialne dotyczące
innych pojazdów niż A i B
nie
tak
5 Świadkowie: nazwiska, adresy, nr tel.
innych przedmiotów niż pojazdów:
tak
nie
tak
Pojazd A
6 Ubezpieczony*
Okoliczności zdarzenia
*(patrz potwierdzenie ubezpieczenia)
Pojazd B
12
6 Ubezpieczony*
W celu sprecyzowania szkicu zakreślić krzyżykiem
nazwisko
odpowiednie pola. Niepotrzebne skreślić:
imię
* (patrz potwierdzenie ubezpieczenia)
nazwisko
imię
adres
adres
kod pocztowy
kraj
nr tel. lub e-mail
7 Pojazd
pojazd mechaniczny:
Przyczepa:
marka, typ
nr rej.
nr rej.
kraj dopuszczenia
kraj dopuszczenia
pojazdu do ruchu
pojazdu do ruchu
8 Zakład ubezpieczeń
( patrz potwierdzenie ubezpieczenia )
nazwa
nr umowy
nr zielonej karty
potwierdzenie ubezpieczenia
zielonej karty ważnej od
do
nazwa oddziału (biuro lub makler)
adres
kraj
nr tel. lub e-mail
Czy szkody materialne pojazdu są ubezpieczone
umową?
nie
tak
A
Jak doszło do wypadku?
B
1
parkował / stał
1
2
opuszczal parking /
otwierał drzwi pojazdu
2
3
wjeżdżał na miejsce postoju
3
4
wyjeżdżał z parkingu, terenu prywatnego,
drogi
4
5
wjeżdżał na parking, teren prywatny, drogę
5
włączał się do ruchu okrężnego (rondo)
6
7
jechał w ruchu okrężnym
7
8
uderzył w tył pojazdu jadącego w tym samym
kierunku i tym samym pasem
8
9
jechał w tym samym kierunku, lecz innym
pasem
9
10
zmieniał pas ruchu
10
11
wyprzedzał
11
12
skręcał w prawo
12
13
skręcał w lewo
13
14
cofał
14
15
wjechał na pas ruchu dla przeciwnego
kierunku
15
6
kod pocztowy
kraj
nr tel. lub e-mail
7 Pojazd
pojazd mechaniczny:
Przyczepa:
marka, typ
nr rej.
nr rej.
kraj dopuszczenia
kraj dopuszczenia pojaz-
pojazdu do ruchu
du do ruchu
8 Zakład ubezpieczeń
(patrz potwierdzenie ubezpieczenia)
nazwa
nr umowy
nr zielonej karty
potwierdzenie ubezpieczenia
lub zielonej karty ważnej od
do
nazwa oddziału (biuro lub makler)
adres
kraj
nr tel. lub e-mail
Czy szkody materialne pojazdu są ubezpieczone
umową?
nie
tak
16 nadjeżdżał z prawej strony (na skrzyżowaniu) 16
9 Kierowca
(patrz prawo jazdy)
zlekceważył znak pierwszeństwa przejazdu
lub czerwone światło
17
nazwisko

imię
data ur.
adres
13
kraj
Podać liczbę zakreślonych
pól
17
imię
data ur.
adres
Szkic sytuacyjny wypadku w momencie kolizji
kraj
nr tel. lub e-mail
Proszę oznaczyć 1. układ dróg
2. kierunki ruchu pojazdów A i B (oznaczyć strzałką),
3. państwa pozycję w momencie kolizji,
4. znaki drogowe, 5. nazwy ulic
nr prawa jazdy
kategoria (A, B, ...)
prawo jazdy ważne do
10 Wskazać strzałką miejsce
uszkodzeń pojazdu A 
(patrz prawo jazdy)
nazwisko

Proszę uzupełnić szkic później na www.Szkic-Sytuacyjny.pl
nr tel. lub e-mail
9 Kierowca
nr prawa jazdy
kategoria (A, B, ...)
prawo jazdy ważne do
10 Wskazać strzałką miejsce
uszkodzeń pojazdu B 
Państwa szkic:
11 Widoczne uszkodzenia
pojazdu A
14 Uwagi własne:
11 Widoczne uszkodzenia
pojazdu B
15
A
podpisy kierowców
15
14 Uwagi własne
B
Szkic-Sytuacyjny.pl | Relacja z wypadku i dokumentacja szkód online | Serwis firmy ClaimMS GmbH | Postfach 111248 | D-57258 Freudenberg | www.Claim.MS
Infoline: +49 271 222 9 222 | eMail: [email protected] | www.Szkic-Sytuacyjny.pl