INFORMACJA O STANIE ZDROWIA - Stowarzyszenie Rannych i

INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
(formularz przeznaczony tylko dla osób dorosłych)
Celem poniższego dokumentu jest ustalenie, czy powinieneś, dla własnego bezpieczeństwa, przejść odpowiednie
badania lekarskie przed rozpoczęciem kursu płetwonurkowania.
Wypełniony formularz przekaż instruktorowi przed rozpoczęciem kursu.
Niezależnie od bieżącego dokumentu, OCSP KDP PTTK zaleca regularne wykonywanie badań lekarskich.
Dane osobowe:
Imię ………………………………………..Nazwisko……………………………………………………………..
PESEL: ……………………………………Dokument tożsamości/numer………………………………………
Telefon: ……………………………………E-mail………………………………………………………………..
Informacje o stanie zdrowia
na potrzeby kursu płetwonurkowania …………organizowanego przez …………………………………………...
Przeczytaj proszę uważnie poniższe pytania dotyczące Twojego stanu zdrowia i zaznacz w każdej grupie
(A, B, C, D) jeden raz„TAK”, „NIE” albo „NIE WIEM”.
A. Pytania ogólne
Czy masz ponad 45 lat oraz palisz fajkę, cygara lub papierosy lub
Czy masz ponad 45 lat oraz masz wysoki poziom cholesterolu lub
Czy masz ponad 45 lat oraz ktoś w bliskiej rodzinie choruje na serce lub miał zawał
Czy nadużywasz alkoholu?
Czy używasz narkotyków?
Czy jesteś w ciąży lub podejrzewasz, że możesz być (dotyczy kobiet)?
Czy przyjmujesz regularnie leki wypisywane na receptę (z wyjątkiem antykoncepcyjnych)?
Czy masz niezdolność do wykonywania ćwiczeń (nawet umiarkowanych)?
Czy masz dodatkowe czynniki narażające: otyłość, niepełnosprawność?
Odpowiedź zaznacz: TAK/NIE/NIE WIEM
Podpis …………………………
B. Czy chorujesz na
Padaczkę/epilepsję?
Ciężkie uczulenia?
Klaustrofobię (lęk przed zamkniętą przestrzenią)?
Agorafobię (lęk przed otwartą przestrzenią)?
Nadciśnienie tętnicze lub przyjmujesz leki do kontroli ciśnienia?
Problemy lub jakąkolwiek chorobę serca (także zaburzenia rytmu serca)?
Zaburzenia krzepnięcia krwi, zakrzepicę?
Cukrzycę?
Chorobę naczyń krwionośnych?
Odmę opłucnową?
Schorzenie układu pokarmowego (schorzenia jelita grubego, wrzody, kolostomię)?
Jakąkolwiek chorobę płuc np. gruźlicę płuc?
Astmę lub świszczący oddech podczas wysiłku?
Zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli, zapalenie krtani, zapalenie ucha?
Choroby psychiczne?
Bóle migrenowe lub przyjmujesz leki im zapobiegające?
Problemy z kręgosłupem?
Odpowiedź zaznacz: TAK/NIE/NIE WIEM
Podpis …………………………
1
Oświadczenie medyczne KDP OCSP PTTK – wersja 11/2015
INFORMACJA O STANIE ZDROWIA
(formularz przeznaczony tylko dla osób dorosłych)
C. Czy przebyłeś kiedykolwiek
Operację chirurgiczną ucha?
Operację gałki ocznej?
Operację chirurgiczną czaszki?
Operację chirurgiczną klatki piersiowej?
Urazy klatki piersiowej z przebiciem jej ściany?
Złamania kości czaszki?
Utratę słuchu, operacje ucha lub zatok?
Jakikolwiek rodzaj przepukliny?
Operację związaną z kręgosłupem?
Zawał serca?
Radioterapię lub chemioterapię?
Odpowiedź zaznacz: TAK/NIE/NIE WIEM
Podpis …………………………
D. Czy w ostatnich 3 miesiącach przechodziłeś
Zapalenie ucha lub zatok?
Złamanie kości?
Utraty przytomności lub omdlenia?
Zaburzenia równowagi?
Wypadek nurkowy lub chorobę dekompresyjną?
Jakąkolwiek operację
Gorączkę krwotoczną?
Odpowiedź zaznacz: TAK/NIE/NIE WIEM
Podpis …………………………
Oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie informacje są zgodne z moja wiedzą.
Jeżeli w którykolwiek z powyższych grup
(A, B, C, D)
odpowiedziałeś
„TAK”
lub
„NIE WIEM”, oznacza to, że musisz wykonać
badania lekarskie/konsultację medyczną przed
rozpoczęciem kursu i uzyskać oświadczenie o braku
przeciwwskazań do uprawiania płetwonurkowania
(nie oznacza to, że nie nadajesz się do uprawniania
płetwonurkowania,
lecz
dbając
o
Twoje
bezpieczeństwo, wymagamy przeprowadzenia badania
lekarskiego).
Odpowiedź „NIE” we wszystkich powyższych
grupach oznacza, że możesz przystąpić do kursu bez
dodatkowego badania.
Data podpis
……………………………………………………….
Data podpis
……………………………………………………….
Oświadczam, iż jestem w chwili obecnej zdrowy i nie
pozostaję w trakcie leczenia żadnej choroby.
Zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania
instruktora prowadzącego w przypadku jakichkolwiek
zmian dotyczących stanu mojego zdrowia, jeżeli takie
wystąpią w trakcie trwania kursu.
2
Oświadczenie medyczne KDP OCSP PTTK – wersja 11/2015