skupianie uwagi), techniki relaksacyjne (trening autogenny

PROBLEMY KLINICZNE
jak choroba Parkinsona i otępienie, udar mózgu
z towarzyszącymi deficytami neurologicznymi,
czy choroby powodujące nykturię (w tym łagodny
rozrost stercza) oraz wielochorobowość sama
w sobie. 4,31 U starszych pacjentów częstym
problemem doprowadzającym do bezsenności
są polipragmazja lub niewłaściwe dawki
niedostatecznie starannie dobranych leków.
W czasie diagnostyki bezsenności należy wypytać
o zażywane substancje – lista najczęstszych
znajduje się w Tabeli 1.
● Leczenie. W leczeniu pierwotnej bezsenności
u osób starszych bardzo duże znaczenie ma
postępowanie niefarmakologiczne i jest to
zalecana metoda terapii pierwszego rzutu. 34
W przypadku bezsenności wtórnej konieczna jest
eliminacja lub przynajmniej próba ograniczenia
przyczyny bezsenności. Zalecenia podejścia
niefarmakologicznego, dotyczące higieny snu,
podsumowano w Tabeli 2. Zindywidualizowaną
metodą postępowania niefarmakologicznego,
która staje się coraz bardziej popularna, jest
terapia poznawczo-behawioralna (cognitivebehavioural therapy, CBT). Obejmuje ona zmiany
zachowań (dwie najbardziej efektywne techniki
obejmują ograniczenie snu i kontrolę bodźców),
psychoedukację (odkładanie problemów dnia
poprzez wizualizacje, supresję artykulacyjną –
proces polegający na utrudnianiu zapamiętywania
poprzez mówienie w czasie, kiedy ma dochodzić
do zapamiętania, intencje paradoksalne – leżąc
w łóżku, pacjent usilnie stara się nie zasnąć, oraz
skupianie uwagi), techniki relaksacyjne (trening
autogenny, postępująca relaksacja mięśni) oraz
zalecenia dotyczące higieny snu.34 CBT daje dobre
efekty, co potwierdza się w metaanalizach,35
a nawet opisuje się ją jako najskuteczniejszą
interwencję stosowaną w bezsenności,4,31 jednak
przy indywidualnych spotkaniach z terapeutą
(tradycyjne podejście w CBT) jest to metoda
droga. Dlatego też podejmowane są próby
szkolenia lekarzy rodzinnych36 i pielęgniarek
środowiskowo-rodzinnych w grupowej CBT37 lub
próby zastosowania CBT z użyciem Internetu
lub telefonu. 38-40 CBT online ma szczególne
znaczenie w grupie osób ciężko chorych lub
starszych, którym trudno byłoby stawić się na
kolejne sesje terapeutyczne. Teoria, na której
opiera się CBT w leczeniu bezsenności, dowodzi,
że bezsenność jest skutkiem złego przystosowania
wypracowanego w warunkowaniu klasycznym.4 Inną opcją leczenia niefarmakologicznego
jest terapia jasnym światłem w ciągu pierwszej
połowy dnia (światłoterapia), jednak na razie nie
ma przekonujących dowodów świadczących o jej
skuteczności.41
Najpopularniejszymi lekami używanymi
przez starszych pacjentów są niewątpliwie
beznodiazepiny. Zmniejszają latencję snu i ilość
wybudzeń nocnych. Ograniczają 3. i 4. fazę snu
oraz sen REM, a wydłużają fazę 2.33 Jednak wraz
z wiekiem u człowieka zwiększa się wrażliwość
ośrodkowego układu nerwowego na działanie
benzodiazepin, szczególnie jeśli chodzi o ich
działania niepożądane obejmujące uspokojenie
polekowe w ciągu dnia, niepamięć, nocne
wędrówki, upadki (z ryzykiem złamania szyjki kości
udowej), paradoksalne pobudzenie, dezorientację,
Tabela 3. Leki sedacyjne i nasenne dostępne w Polsce oraz ich dawki początkowe zalecane dla osób starszych31,33
Substancja*
Dawka początkowa
Grupa
(w nawiasie nazwy handlowe
dla osoby starszej
leków dostępnych w Polsce)
Benzodiazepiny
∙∙ Oksazepam (Oksazepam TZF, Oksazepam
7,5-15 mg
krótko działające
GSK, Oksazepam Espefa)
(T1/2 < 10 godzin)
Benzodiazepiny
∙∙ Alprazolam (Afobam, Alpragen, Alprox, Neurol,
0,125-0,25 mg
średnio długodziałające
Neurol SR, Xanax, Xanax SR, Zomiren, Zomi(T1/2 10-20 godzin)
ren SR)
∙∙ Lorazepam (Lorafen)
0,25-0,5 mg
∙∙ Estazolam (Estazolam Espefa, Estazolam
0,25-0,5 mg
Polfarmex, Estazolam TZF)
∙∙ Temazepam (Signopam)
5-7,5 mg
Benzodiazepiny
Nie są zalecane dla osób starszych
długo działające (T1/2 > 20 godzin)
Niebenzodiazepinowe
∙∙ Zaleplon (Morfeo)
5 mg
leki nasenne
∙∙ Zolpidem (Apo-Zolpin, Hypnogen, Nasen, Noxi5 mg
zol, Onirex, Polsen, Sanval, Stilnox, Xentic,
Zolsana, Zolpic, ZolpiGen,Zolsana)
∙∙ Zopiklon (Dobroson, Imovane, Senzop)
3,75 mg
* Nazwy handlowe według Empendium Leki oraz strony Indeksu Leków MP – ostatnia aktualizacja 01.01.2013 r.
404
Lekarz Rodzinny, CZERWIEC 2013, ROK XVIII, NR 6