DEKLARACJA WYBORU ZAJĘĆ semestr zimowy 2015/2016

Akademia Trzeciego Wieku
Collegium Da Vinci (dawne WSNHiD)
ul. Gen. Tadeusza Kutrzeby 10, 61-719 Poznań
tel.: 61 27 11 030, e-mail: [email protected]
cdv.pl
DEKLARACJA WYBORU ZAJĘĆ semestr zimowy 2015/2016
Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………
Nr telefonu ………………………….. Kom. …………………………………..
Adres e-mail ………………………………………………………………………
Akceptując warunki Regulaminu ATW, zgłaszam swój udział w następujących sekcjach
NAZWA SEKCJI
OPŁATY
Opłata członkowska (wnoszona semestralnie)
Basen – NOWOŚĆ
Zasady savoir-vivre nie tylko przy stole – NOWOŚĆ
Grafika - druk na tkaninach – NOWOŚĆ
Perełki Wielkopolskich Muzeów – NOWOŚĆ
Tańce latynoamerykańskie – NOWOŚĆ
Trening relaksacyjny* – NOWOŚĆ
Język angielski
Język francuski
Język hiszpański
Język niemiecki
Język rosyjski
Język włoski
Zumba Gold
Gimnastyka zdrowotna
Tai chi
Gimnastyka z elementami jogi
Nordic Walking
Trening kondycji
Taniec z elementami medytacji
Taniec w kręgu
Komunikacja w rodzinie
Trening pamięci
Trening asertywności
Sztuka osiągania porozumienia
Komunikacja interpersonalna
Sekcja komputerowa
Brydż
Dzieje społeczno-polityczne Europy
Sekcja humanistyczna
Spotkania z literaturą
Jak patrzeć na dzieło plastyczne
Fotografia
Malarstwo
Rysunek
60 zł
120 zł
125 zł
125 zł
125 zł
125 zł
100 zł
140 zł
130 zł
140 zł
140 zł
130 zł
165 zł
95 zł
95 zł
125 zł
125 zł
125 zł
125 zł
125 zł
125 zł
125 zł
125 zł
125 zł
125 zł
125 zł
130 zł
130 zł
125 zł
125 zł
125 zł
130 zł
150 zł
130 zł
125 zł
DZIEŃ
GODZINA
OPŁATA
60 zł
Razem:
Zapisu można dokonać dostarczając do Biura ATW (pocztą elektroniczną, tradycyjną lub osobiście) wypełnioną
deklarację wyboru zajęć oraz potwierdzenie wpłaty.
Wpłaty przyjmowane są wyłączne na numer konta ATW 31 1750 1019 0000 0000 1283 7917 (w tytule przelewu
należy podać imię, nazwisko oraz nazwę wybranej sekcji).
O przyjęciu decyduje kolejność zgłoszeń. Warunkiem uruchomienia grupy jest zapisanie się minimalnej liczby
uczestników. Jeżeli grupa nie zostanie uruchomiona, słuchacz otrzyma zwrot wpłaty (wzór na odwrocie deklaracji).
Poznań, data …...................................
Czytelny podpis....................................................................
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu dla potrzeb związanych z procesem rekrutacyjnym
i dydaktycznym (zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133, poz.883). Jednocześnie wyrażam zgodę
na bezpłatne wykorzystanie mojego wizerunku oraz jego publikacji w materiałach promocyjnych (ulotki, informacje na stronie www.)
Poznań, ……….……………….………
…………………………………………………
Imię i Nazwisko osoby składającej wniosek
Pani
Joanna Schmidt
Kanclerz
Collegium Da Vinci w Poznaniu
Akademia Trzeciego Wieku
W przypadku nieuruchomienia sekcji, proszę o zwrot wpłaty za zajęcia Akademii Trzeciego Wieku:
Dane do przelewu:
imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………………….
adres zamieszkania: ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..………
kwota wpłacona: ……………………………………………………………………………………………………...…
zwrot na numer konta: ……………………………………………………………………………………………….....
…………………………….…..………………………….……
(podpis osoby składającej wniosek)