Fałszywie przedłużony czas protrombinowy przyczyną błędnych

diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics
Diagn Lab 2015; 51(3): 199-202
Praca oryginalna • Original Article
Fałszywie przedłużony czas protrombinowy przyczyną błędnych decyzji terapeutycznych u chorej z antykoagulantem tocznia
Inaccurate therapeutic decisions in patient with lupus anticoagulant
as a result of falsely elevated prothrombin time
Maria Magdalena Jeleńska1, Katarzyna Pawlak1, Monika Budnik2, Hanna Zborowska3
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Naczyniowej i Transplantacyjnej WUM
2
Klinika Kardiologii WUM
3
Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej WNoZ WUM
1
Streszczenie
71 letnią chorą przyjęto do szpitala z powodu podejrzenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia. W badaniach układu krzepnięcia uzyskano
znacznie przedłużony czas protrombinowy (INR powyżej 4) oznaczany z użyciem tromboplastyny Innovin oraz wydłużony czas APTT.
W oparciu o te wyniki pacjentce podano witaminę K (iv). Nie uzyskano jednak efektu w postaci skrócenia czasów krzepnięcia. W badaniach
dodatkowych wykazano obecność antykoagulantu tocznia, co tłumaczyło przyczynę przedłużenia czasu APTT. Nie wykryto niedoborów
czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K (II, VII, X), czynnika V ani fibrynogenu, natomiast oznaczenie czasu protrombinowego
przy użyciu innej tromboplastyny (Technoplastin HIS) dało wynik w zakresie wartości referencyjnych.
Rozbieżne wyniki oznaczeń czasu protrombinowego stały się powodem do wykonania oznaczeń porównawczych dla czterech tromboplastyn: Innovin, Technoplastin HIS, Tromborel S, RecombiPlasTin 2G. Z odczynnikiem Innovin ponownie uzyskano znacznie przedłużony
czas protrombinowy natomiast oznaczenia z pozostałymi tromboplastynami dały wyniki w granicach wartości referencyjnych. Dopiero
dwa tygodnie po przyjęciu pacjentki do szpitala – po wykryciu że przyczyną zawyżonego czasu protrombinowego jest nadwrażliwość
tromboplasyny Innovin na obecność antykoagulantu tocznia– zdecydowano o wdrożeniu profilaktyki przeciwzakrzepowej drobnocząsteczkową heparyną. Dwa dni później wystąpił obrzęk lewej kończyny górnej spowodowany zakrzepicą żyły odpromieniowej, mimo,
że pacjentka nie miała wkłucia centralnego.
Mylne decyzje terapeutyczne – podjęte w oparciu o zawyżony czas protrombinowy/INR – a mianowicie podanie iv witaminy K, oraz
zbyt późne włączenie profilaktyki przeciwzakrzepowej u pacjentki ze zwiększonym ryzykiem powikłań zakrzepowych z powodu unieruchomienia, stanu zapalnego, a dodatkowo obecności antykoagulantu tocznia, niewątpliwie przyczyniły się do wystąpienia zakrzepicy.
Dlatego też, jeżeli czas protrombinowy oznaczany tromboplastyną Innovin u pacjentów z antykoagulantem tocznia nie leczonych przeciwzakrzepowo jest przedłużony nieadekwatnie do stanu klinicznego pacjenta, przed podjęciem decyzji terapeutycznych powinno się
przeprowadzić weryfikację wyniku z użyciem tromboplastyn niewrażliwych na obecność antykoagulantu tocznia.
Summary
71 year old patient was admitted to the hospital with a suspicion of infective endocarditis. Laboratory investigations using human
recombined tromboplastin Innovin showed a considerably prolonged prothrombin time (INR above 4) and APTT. Due this vitamin
K was administered (iv). During further investigations using Innovin significantly prolonged prothrombin time persisted, but using
thromboplastin Technoplastin HIS was in reference range. Deficiency of vitamin K dependent coagulation factors (VII, X, II), factor V and
fibrinogen were not found. Therefore a comparative test using Innovin and three other thromboplastins (Technoplastin HIS Tromborel
S, RecombiPlasTin 2G) were performed. These gave prothrombin time in reference range. Prolonged aPTT resulted from presence of
lupus anticoagulant. Thrombotic prophylaxis with low molecular weight heparin was applied (2 weeks after admission to the hospital).
However, two days later, edema of upper limb has appeared due to cephalic vein thrombosis. There was no central catheter placed in
any of central veins.
The falsely elevated prothrombin time caused inaccurate therapeutic decisions such as iv supply of vitamin K, and delate antithrombotic
treatment of patient with the increased risk of thrombosis (immobilization, inflammations and presence of the lupus anticoagulant).
These decision surely contributed to the cephalic vein thrombosis.
199
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
Our results demonstrated that protothrombin time/INR determined with thromboplastin Innovin can be prolonged also in patients
with lupus anticoagulant not submitted to anticoagulation treatment. Therefore, in patients with LA before therapeutic decision, the
verification of elevated prothrombin time using other than Innovin thromboplastins is necessary.
Słowa kluczowe: czas protrombinowy, tromboplastyna Innovin
Key words:
prothrombin time, thromboplastin Innovin
Wstęp
Protrombinowy czas krzepnięcia (PT) pozwala na ocenę zawartości czynników krzepnięcia II, V, VII i X, oraz fibrynogenu. Przedłużenie tego czasu obserwuje się przy wrodzonym lub nabytym niedoborze powyżej wymienionych czynników krzepnięcia. Wrodzone
niedobory mają zazwyczaj charakter izolowany, natomiast nabyte
niedobory mogą być efektem: utraty krwi, leczenia antagonistami
witaminy K (warfaryna, acenokumarol), jak również niewydolności wątroby [1]. Czas ten jest często przedłużony u pacjentów
z antykoagulantem tocznia (LA), przy czym uzyskany wynik może
zależeć od rodzaju zastosowanej tromboplastyny, ze względu
na różną ich wrażliwość [2]. Dlatego też leczenie antagonistami
witaminy K pacjentów z LA – monitorowane INR – czasami prowadzi (przy podwyższonych wartościach INR) do niepotrzebnego
zmniejszenia dawki leku [3, 4, 5]. Chociaż czas protrombinowy
nie jest stosowany do monitorowania nowych doustnych leków
przeciwzakrzepowych hamujących bezpośrednio trombinę
lub czynnik Xa (dabigatran, apixaban, rivaroxaban) to jednakże
w przypadku rivaroxabanu może być przydatny do jakościowej
oceny nieobecności lub nadmiaru tego leku [6, 7, 8, 9].
królika (Technoplastin HIS, Technoclone) był prawidłowy (INR 1,1).
Nie wykryto też niedoborów zależnych od witaminy K czynników
krzepnięcia: (II, VII i X), ani czynnika V. Dopiero na podstawie tych
wyników, po 15 dniach od momentu przyjęcia do Kliniki, włączono
profilaktykę przeciwzakrzepową w postaci drobnocząsteczkowej
heparyny. Jednakże, dwa dni później, pacjentka bez najczęstszej
przyczyny, jakim jest wkłucie centralne, zgłosiła ból i obrzęk kończyny górnej lewej. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono
zakrzepicę żyły odpromieniowej i rozpoczęto terapię leczniczą
dawką heparyny drobnocząsteczkowej (rycina 1). Po kilku dniach
leczenia objawy zakrzepicy ustąpiły. W trakcie dalszej diagnostyki,
wykluczono infekcyjne zapalenie wsierdzia i odstawiono antybiotykoterapię. Ostatecznie, na podstawie trepanobiopsji szpiku,
rozpoznano chłoniaka strefy brzeżnej z cechami transformacji
w chłoniaka rozlanego z dużych komórek B.
Opis przypadku
71-letnia pacjentka z długoletnim nadciśnieniem tętniczym, po
operacji wszczepienia protezy aorty wstępującej nadwieńcowo i łuku aorty z powodu tętniaka rozwarstwiającego (2011 r.)
z usuniętym pęcherzykiem żółciowym oraz śledzioną, została
przeniesiona ze Szpitala Powiatowego do Kliniki Kardiologii WUM
z podejrzeniem infekcyjnego zapalenia wsierdzia w celu dalszej
diagnostyki i leczenia. Posiewy krwi były jałowe, jednakże kontynuowano antybiotykoterapię wankomycyną i meropenemem
w dawce dostosowanej do eGFR. Po przyjęciu do Kliniki stwierdzano u pacjentki znacznie podwyższone wartości markerów stanu
zapalnego (CRP 296 mg/l, OB po 1 godz 130 mm, WBC 15,56x109/l,
fibrynogen 5,62 g/l, czas protrombinowy wynosił 47,7s /INR 4,75),
APTT 56,6s (ratio 1,89), przy liczbie płytek krwi 302x109/l. Profilaktyki przeciwzakrzepowej nie zastosowano. Wobec utrzymującego
się, w kolejnych dniach, w oznaczeniach z tą samą tromboplastyną
Innovin (Siemens) znacznego przedłużenia czasu protrombinowego (INR 4,05 – 5,02), zaczęto pomimo nieobecnych objawów
skazy krwotocznej, podejrzewać niedobór czynników zależnych
od witaminy K. Zdecydowano się na podanie chorej iv 10 mg
witaminy K (vitacon). Ponieważ w ciągu kolejnej doby nie uzyskano skrócenia ani czasu protrombinowego ani APTT, wykonano
rozszerzone badania układu krzepnięcia krwi (tabela I). Badania
te wykazały, że przyczyną przedłużonego APTT jest obecność
Celem wyjaśnienia zaobserwowanych dużych rozbieżności w wynikach czasu protrombinowego/INR, wykonano na osoczu badanej pacjentki równoległe oznaczenia PT w analizatorze BCS-XP
i koagulometrze Option 4 z zastosowaniem czterech różnych
tromboplastyn (tabela II). Trzy tromboplastyny (pomimo obecności antykoagulantu tocznia) dały bardzo zbliżone i mieszczące
się w granicach normy wyniki oznaczeń czasu protrombinowego/
INR, zarówno w oznaczeniach wykonanych na koagulometrze jak
i na analizatorze. Jedna z nich Technoplastin HIS (Technoclone) była
izolowana z mózgu królika, druga Tromborel S (Siemens) z ludzkiego łożyska, zaś trzecia to ludzka rekombinowana tromboplastyna
RecombiPlasTin 2G (Instrumentation Laboratory). Natomiast, czasy
protrombinowe oznaczane z czwartą rekombinowaną ludzką
tromboplastyną Innovin (Siemens) zarówno na koagulometrze
Option 4 jak i analizatorze BCS-XP, były znacznie przedłużone
(tabela 2). Na podstawie zestawionych wyników (tabela I i II) wysu-
antykoagulantu tocznia o umiarkowanym nasileniu, zaś czas protrombinowy oznaczony z tromboplastyną izolowaną z mózgu
nięto wniosek, że oznaczenia czasu protrombinowego/INR wykonane z ludzką rekombinowaną tromboplastyną Innovin zarówno
200
Rycina 1. INR oznaczany z ludzką rekombinowaną tromboplastyną Innovin
(analizator BCS-XP) D-D, oraz tromboplastyną z mózgu królika TechnoplastinHIS
(Option 4) †-†.
Diagn Lab 2015; 51(3): 199-202
na koagulometrze Option 4 jak i analizatorze BCS-XP są błędnie
zawyżone i niemiarodajne.
Na analizatorze BCS-XP oznaczano APTT (Pathromtin SL, Siemens),
fibrynogen metodą Claussa (Multifarben U, Siemens) i antytrombinę metodą chromogenną (Berichrom ATIII, Siemens). Na koagulometrze Option 4 oznaczano jednostopniową metodą czynniki
krzepnięcia II, V, VII i X (Factor II, V, VII, X deficient plasma, Technoclone TC), oraz metodą koagulometryczną antykoagulant tocznia
(LA 1 Screening Reagent i LA 2 Confirmation Reagent, Siemens).
D-dimer oznaczano metodą enzymoimmunofluorescencyjną (VIDAS D-dimer Exclusion II, bioMérieux SA) na analizatorze VIDAS PC.
Dyskusja
U dorosłych pacjentów, najczęstszą przyczyną przedłużonego
czasu protrombinowego/INR są nabyte niedobory czynników
krzepnięcia. Powodować je mogą leczenie przeciwzakrzepowe
antagonistami witaminy K, utrata krwi, niewydolność wątroby [1].
Poszczególne tromboplastyny wykazują różnice we wrażliwości
na: niedobory poszczególnych czynników krzepnięcia, obecność
LA, leczenie telewancyną, leczenie rivaroxabanem. Mogą one
wynikać z różnych stężeń czynnika tkankowego i fosfolipidów,
składu fosfolipidów, a dodatkowo w przypadku tkankowych tromboplastyn z zanieczyszczeń białkowych [3, 9, 10, 11, 12, 13]. Wpływ
stosowanej aparatury na wyniki oznaczeń PT jest niewielki [10].
Różnice w składzie tromboplastyn prowadzą niekiedy do zaskakujących wyników i błędnych decyzji terapeutycznych. I tak
u bezobjawowych Afro Amerykanów wykryto błędnie głęboki
niedobór czynnika VII, przy oznaczeniach wykonanych z tkankową tromboplastyną Simplastin Excel izolowaną z mózgu królika
[11]. Badania genetyczne ujawniły u tych pacjentów mutację
w sekwencji nukleotydów kodujących czynnik VII (CGG à CAG)
powodującą zamianę Argininy na Glutaminę w pozycji 304
(tzw. czynnik VII Padua). Efektem tej, pozostającej bez objawów
klinicznych, mutacji, było upośledzone wiązanie czynnika VII
z tkankową tromboplastyną z mózgu królika, powodujące błędne rozpoznanie niedoboru czynnika VII i skutkujące zbędnymi
przetoczeniami produktów krwiopochodnych [11]. Ta sama mutacja Padua pozostawała natomiast bez wpływu na wiązanie
czynnika VII z czynnikiem tkankowym w rekombinowanej tromboplastynie ludzkiej (Innovin) i dlatego oznaczane z jej udziałem
zarówno czas PT jak i aktywność czynnika VII były w granicach
normy [11].
Kolejne problemy terapeutyczne, pojawiły się przy oznaczeniach
PT/INR z trompoplastynami różnego pochodzenia, monitorujących skuteczność leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną,
u pacjentów z antykoagulantem tocznia. Spośród 7 badanych
tromboplastyn (zarówno rekombinowanych jak i pochodzenia
tkankowego) jedynie rekombinowana ludzka tromboplastyna
Innovin, w obecności LA dawała u niektórych pacjentów znacznie
zawyżone wartości INR [3]. Dlatego też zdaniem autorów tej pracy
należy ją wykluczyć z oznaczeń INR u pacjentów z LA leczonych
doustnymi antagonistami witaminy K.
Ta sama ludzka rekombinowana tromboplastyna Innovin dawała
zawyżony czas protrombinowy u pacjentów leczonych antybiotykiem televancyną, w porównaniu do oznaczeń z innymi tromboplastynami [12]. Televancyna posiada zdolność wiązania się
z obecnymi w tromboplastynach fosfolipidami, co może w zależności od ich składu prowadzić niekiedy do przedłużenia czasu protrombinowegp [12]. Fosfolipidy te to: fosfatydyloseryna,
fosfatydylocholina i fosfatydyloetanolamina. Różnice w składzie
Tabela I. Wyniki badań układu krzepnięcia krwi (12 dzień po przyjęciu do szpitala)
Badanie
APTT (s)
Test korekcji APTT (s) (osocze badane/osocze prawidłowe 1:1)
Czas protrombinowy (PT)
Fibrynogen (g/l)
Czynnik VII:C (%)
Czynnik X:C (%)
Czynnik V:C (%)
Czynnik II:C (%)
D-dimer (ng/ml)
Antytrombina (%)
LA1 – czas krzepnięcia w ob. jadu vipera Russelli (s)
LA2 – czas krzepnięcia w ob. jadu vipera Russelli i nadmiaru fosfolipidów (s)
Współczynnik LA1/LA2
Wynik
Wartości referencyjne
71
68
16,3 s (INR1,1)
>9,0
70
118
166
95
5327
97
77,2
47,3
1,63
25-37
36
14,9 s
2,20 – 3,76
70 – 120
70 – 120
70 – 120
70 – 120
<500
80 – 120
<45
<38
<1,3
Tabela II. INR oznaczany przy użyciu czterech różnych tromboplastyn, w różnych analizatorach w próbka pacjentki (15 dzień po przyjęciu do szpitala)
ISI
Koagulometr
INR
Z mózgu królika Technoplastin HIS (Technoclone)
Tromboplastyna
1,06
Option 4
1,3
Rekombinowana, ludzka RecombiPlasTin 2G (Instrumentation Laboratory)
1,00
Option 4
1,3
Option 4
1,3
Z łożyska ludzkiego Tromborel S (Siemens)
Rekombinowana, ludzka Innovin (Siemens)
1,00
1,00
BCS-XP
1,2
Option 4
5,59
BCS-XP
4,79
201
www.diagnostykalaboratoryjna.eu
i stężeniu tych fosfolipidów wpływają także na różną czułość poszczególnych tromboplastyn na niedobory czynników krzepnięcia
oznaczane czasem protrombinowym [13].
Tromboplastyna Innovin zawiera tylko dwa fosfolipidy: fosfatydylocholinę i fosfatydyloserynę [12]. Przypuszczalnie ten nieco
skromniejszy skład fosfolipidów w tromboplastynie Innovin w porównaniu z innymi trombosplastynami jest przyczyną większej
wrażliwości tego odczynnika na obecność zarówno antykoagulantu tocznia jak i televancyny [3, 12]. Aczkolwiek nie ma doniesień
na temat wpływu wankomycyny na czas protrombinowy, można
przypuszczać, że oznaczenia PT z tromboplastyną Innovin byłyby
podobnie zawyżone jak w przypadku oznaczeń w obecności jej
półsyntetycznej pochodnej telewancyny [12].
U omawianej pacjentki z LA nie leczonej antagonistami witaminy
K, przedłużony czas protrombinowy (INR 4,05 – 5,02) stwierdzano
tylko przy oznaczeniach wykonywanych z ludzką rekombinowaną tromboplastyną Innovin (tabela II). Oznaczenia PT wykonane
z rekombinowaną tromboplastyną ludzką (RecombiPlasTin 2G),
oraz tkankowymi tromboplastynami izolowanymi z mózgu królika i łożyska ludzkiego (Technoplastin HIS, Tromborel S) pomimo
obecności antykoagulantu tocznia, który jak wiadomo może być
powodem przedłużenia PT [2] były w granicach normy (INR 1,2 –
1,3). Można przypuszczać, że przyczyną fałszywie przedłużonego
czasu protrombinowego u pacjentki z LA, był uboższy skład fosfolipidów w tromboplastynie Innovin w porównaniu do pozostałych
trzech badanych tromboplastyn [12].
W oparciu o zawyżone wyniki czasu protrombinowego/INR,
podjęto u omawianej pacjentki mylne decyzje terapeutyczne
a mianowicie podanie iv witaminy K, oraz zbyt późne włączenie
profilaktyki przeciwzakrzepowej. Decyzje te – przy zwiększonym
ryzyku powikłań zakrzepowych z powodu unieruchomienia, stanu
zapalnego, a dodatkowo obecności antykoagulantu tocznia –
niewątpliwie przyczyniły się, do wystąpienia zakrzepicy lewej żyły
odpromieniowej u pacjentki bez wkłucia centralnego.
Podsumowując u pacjentów bez krwawienia i objawów skazy
krwotocznej, bez niewydolności wątroby, z obecnym antykoagulantem tocznia (bez leczenia antagonistami witaminy K),
w przypadku uzyskania znacznie przedłużonego czasu protrombinowegom/INR, konieczne jest sprawdzenie jakim odczynnikiem
jest on oznaczany. W przypadku korzystania z ludzkiej rekombinowanej tromboplastyny Innovin nadwrażliwej na obecność LA
należy wykonać oznaczenia PT z inną tromboplastyną niewrażliwą
na obecność LA. Jest wysoce prawdopodobne, że zamieszczenie
w ulotce odczynnikowej dla ludzkiej rekombinowanej tromboplastyny Innovin (Siemens) informacji że przedłużenie czasu protrombinowego/INR może wynikać z: obecności antykoagulantu
tocznia (nie tylko u pacjentów leczonych antagonistami witaminy
K), pozwoliłoby uniknąć popełnionych błędów terapeutycznych
w przypadku omawianej pacjentki. Według dostępnych nam danych literaturowych, przypadek pacjentki z LA nie leczonej antagonistami witaminy K u której fałszywie zawyżone wartości PT/
INR doprowadziły do błędnego postępowania terapeutycznego
jest opisany po raz pierwszy.
202
Piśmiennictwo
1.
Jeleńska MM. Zaburzenia hemostazy w niewydolności wątroby. Hepatologia
2009; 9: 46-50.
2.
Moll S, Ortel TL. Monitoring warfarin therapy in patients with lupus anticoagulants. Ann Intern Med 1997; 127: 177-185.
3.
Robert A, Le Querrec A, Delahousse B, et al. Control of Oral Anticoagulation in
Patients with the Antiphospholipid Syndrome – Influene of the Lupus Anticoagulant on International Normalized Ratio. Thromb Haemost 1998; 80: 99-103.
4.
Valle PD, Crippa L, Garlando AM, et al. Interference of lupus anticoagulants
in prothrombin time assays: implications for selection of adequate methods
to optimize the management of thrombosis in the antiphospholipid-antibody
syndrome. Haematologica 1999; 84(12): 1065-1074.
5.
Rosborough TK, Shepherd MF. Unreliability of international normalized ratio for
monitoring warfarin therapy in patients with lupus anticoagulant. Pharmacotherapy. 2004; 24(7): 838-42.
6.
Garcia D, Barrett YC, Ramacciotti E, et al. Laboratory assessment of the anticoagulant effects of the next generation of oral anticoagulants. J Thromb Haemost
2013; 11: 245-252.
7.
Tripodi A. Which test to use to measure the anticoagulant effect of rivaroxaban:
the prothrombin time test. J Thromb Haemost 2013; 11: 576-578.
8.
Samama MM. Which test to use to measure the anticoagulant effect of rivaroxaban: the ant-factor Xa assay. J Thromb Haemost 2013; 11: 579-580.
9.
Arachchillage DRJ, Eftymiou M, Lawrie AS et all. Comparison sensitivity of commonly used thromboplastins to ex vivo therapeutic rivaroxaban levels. Thromb
Haemostas 2014; 112: 421-423.
10. Ng VL, Prothrombin time and partial thromboplastin time assay considerations.
Clin Lab Med. 2009; 29: 253-263.
11. Pollak ES, Russell TT, Ptashkin B, et al. Asymptomatic factor VII deficiency in
African Americans. Am J Clin Pathol 2006; 126: 128-132.
12. Gosselin R, Dager W, Roberts A, et al. Effect of Televancin (Vibativ) on Routine
Coagulation Test Results. Am J Clin Pathol 2011; 136: 848-854.
13. Smith SA, Comp PC, Morrissey JH. Phospholipid composition controls thromboplastin sensitivity to individual clotting factors. J Thromb Haemost 2006:
4: 820-827.
Adres do korespondencji:
dr n. przyr. Maria Magdalena Jeleńska,
Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Naczyniowej i Transplantacyjnej
Warszawski Uniwersytet Medyczny
02-097 Warszawa, ul Banacha 1a
tel. +48 22 5992467
e-mail: [email protected]
Zaakceptowano do druku: 19.06.2015