Jak uzyskać naturalny efekt estetyczny (TPS, 04

S TOMATOLOGIA
T
e st e t y c z n a
w ó j
P
r z e g l ą d
S
t o m a t o l o g i c z n y
lek. stom. Frank J. Milnar
Jak uzyskać
naturalny efekt estetyczny,
wymieniając dotychczasowe wypełnienia klasy IV
przy użyciu tylko dwóch odcieni materiału
kompozytowego
C
hociaż odtworzenie
naturalnej struktury,
kształtu i odcienia zęba oraz
jego zlanie się z otaczającym
uzębieniem nadal wymagają starannego doboru
koloru i artystycznej pracy
warstwowej, dostępność
nowych kompozytów nanohybrydowych upraszcza
technikę postępowania.
TITLE  How to get a natural aesthetic
effect by replacing existing class
IV filling by using only two shades
of composite material
Słowa kluczowe  materiał
kompozytowy
Streszczenie  W przedstawionym
przypadku przy użyciu wyłącznie dwóch
odcieni materiału kompozytowego
uzyskano metodą bezpośrednią
wysokoestetyczne wypełnienia klasy
IV w zębach przednich.
Key words  composite material
Summary  In the presented case high
aesthetic class IV filling in the anterior
teeth were obtained by using only two
shades of composite material.
54
Lekarze dentyści, świadomi wyjątkowej bioarchitektury naturalnych zębów, stosują dziś podczas odbudowy
uzębienia zachowawcze i minimalnie
inwazyjne techniki leczenia, tak aby
zachować jak największą ilość zdrowych tkanek (1). Może to okazać się
dużym wyzwaniem, kiedy weźmiemy pod uwagę także oczekiwania
estetyczne pacjentów oraz tendencję do biomodyfikacji i biomimetyki
we współczesnej stomatologii (2-4).
Ponadto w przypadku odbudowy
ubytków klasy IV w odcinku przednim, które były już wcześniej wypełniane, dużego znaczenia nabiera
wizualna ergonomia (5).
W przeszłości odtworzenie unikalnych cech charakterystycznych naturalnych zębów mogło być trudne
i zniechęcające. Producenci wprowadzali liczne odcienie materiałów
kompozytowych o różnym stopniu
przezierności. Do indywidualnej
odbudowy zęba należało użyć całej
palety odcieni. Dlatego też technika
bezpośredniej odbudowy kompozytowej była czasochłonna.
Na szczęście producenci materiałów stomatologicznych udoskonalili
przebieg leczenia, opracowując kompozyty do odbudowy bezpośredniej,
które ułatwiają stosowanie techniki
warstwowej. Współczesne biomi-
metyczne materiały kompozytowe
do odbudowy bezpośredniej pozwalają na zmniejszenie liczby kolorów
niezbędnych do stworzenia estetycznej odbudowy w prosty i przewidywalny sposób. Te nowe kompozyty
są odpowiedzią na zapotrzebowanie
na minimalnie inwazyjne leczenie,
które zarazem zapewni większą
wytrzymałość, lepsze właściwości
optyczne, uniwersalność, lepszą adhezję oraz optymalne warunki pracy
i możliwość modelowania podczas rekonstrukcji biologicznej, estetycznej
i fizycznej naturalnych zębów (6).
Wśród tych dostępnych od niedawna produktów znajdują się materiały nanohybrydowe, przeznaczone
do odbudowy ubytków klas I-V. GrandioSO (VOCO) to nowy, uniwersalny,
nanohybrydowy materiał odtwórczy,
wykazujący bardzo wysoką odporność na ścieranie, większą trwałość
koloru i połysku, odporność na zginanie podobną do naturalnych zębów
oraz niski skurcz. GrandioSO jest
materiałem wyjątkowym ze względu
na jego budowę – w porównaniu z innymi mikrohybrydowymi materiałami złożonymi zawiera o 30-50 procent mniej żywicy (7). GrandioSO
zawiera wyjątkowo maleńkie nanocząstki dwutlenku krzemu o średnicy
20-40 nanometrów, pokryte specjal-
S TOMATOLOGIA
4/2013
ną powłoką (7). Wypełniacz z ceramiki szklanej o średniej wielkości
cząstek równej 1 µm w połączeniu
ze specjalnymi nanocząstkami tworzy kompozyt nanohybrydowy, który
pozostawia w tyle konwencjonalne
kompozyty o ograniczonej użyteczności (8).
Skurcz polimeryzacyjny najnowszych, nowoczesnych kompozytów
wynosi od 2 do 2,5 procent (9). Jednak
dzięki niskiej zawartości żywic w materiale GrandioSO udało się obniżyć
skurcz do 1,6 procent, zmniejszając
naprężenia, a w efekcie eliminując
„białą linię”, która jest często widoczna w fazie wykańczania wypełnień
z materiałów złożonych (8).
Wyjątkowo wysoka twardość powierzchniowa, uzyskiwana przy zastosowaniu materiału GrandioSO,
wynika ze zwiększonej zawartości
wypełniacza. W konwencjonalnych
materiałach kompozytowych zawartość wagowa wypełniacza to 7077 procent, podczas gdy w przypadku GrandioSO jest to 89 procent (7). Ze względu na wyjątkowo
wysoką twardość powierzchniową
(210,9 MHV) kompozyt GrandioSO
jest materiałem najbardziej zbliżonym do naturalnego szkliwa (350-450
MVH) (8). Zachowuje wytrzymałość,
bardzo dobrze się poleruje oraz wykazuje trwałą odporność na abrazję
i ścieranie (10). Ponadto kompozyt
ten zachowuje gładkość powierzchni
i trwały połysk.
Chociaż odtworzenie naturalnej
struktury, kształtu i odcienia zęba
oraz jego zlanie się z otaczającym
uzębieniem nadal wymagają starannego doboru koloru i artystycznej pracy warstwowej, dostępność
nowych kompozytów nanohybrydowych, takich jak GrandioSO, upraszcza technikę postępowania. W poniższym artykule opisano wykorzystanie
materiału GrandioSO do odbudowy
przednich zębów szczęki u 48-letniej
kobiety. Usunięto stare, przebarwio-
ne wypełnienia klasy IV w zębach
11 i 21, a następnie odmłodzono
uśmiech pacjentki przy pomocy kompozytu GrandioSO i przewidywalnej techniki warstwowej z użyciem
dwóch odcieni.
Prezentacja przypadku
48-letnia kobieta zgłosiła się w celu
wymiany 15-letnich wypełnień
w przednich zębach szczęki (ryc.
1 i 2). Pacjentka nie była zainteresowana licówkami porcelanowymi, nie
zgadzała się też na zbędne usuwanie
tkanek zębów. Interesowały ją tylko
odwracalne i umożliwiające naprawę
metody odbudowy.
Planowanie leczenia
Przed usunięciem starych wypełnień
kompozytowych przeanalizowano
zwarcie pacjentki. Przeprowadzono
wszechstronne badanie wewnątrzustne, z uwzględnieniem wywiadu
stomatologicznego, zdjęć radiologicznych i fotograficznych. Pacjentka
była ogólnie zdrowa, nie stwierdzono
przeciwwskazań do bezpośredniej
odbudowy zębów 11 i 21 przy użyciu
materiału kompozytowego.
Przeanalizowano cechy morfologiczne, histologiczne i optyczne zębów. W celu doboru odpowiedniego
koloru materiału kompozytowego
do odbudowy ubytków zastosowano
przymiarkę kolorów A1 i A2 materiału GrandioSO (VOCO) na zębach
11 i 21. Pozwoliło to dentyście na wybór odpowiednich odcieni (ryc. 3 i 4).
Kolor A2 zamierzano wykorzystać
jako językową warstwę szkliwną,
natomiast kolor A1 jako ostateczną
warstwę kompozytu.
Schemat preparacji
Przed usunięciem istniejących wypełnień kompozytowych pobrano wyciski i odlano model diagnostyczny,
na którym przeprowadzono próbną
korektę przy pomocy wosku (ryc. 5).
Ten sam model wykorzystano także
e st e t y c z n a
do wykonania klucza z masy wyciskowej o wysokiej lepkości (Registrado
X-tra, VOCO). Klucz ten po umieszczeniu w jamie ustnej stanowił punkt
odniesienia podczas nakładania materiału kompozytowego (ryc. 6). Klucz
ułatwiał także zachowanie krawędzi
w miejscu przejścia powierzchni wargowych w językowe (11).
Usunięto stare wypełnienia, po
czym opracowano zęby 11 i 21 przy
pomocy wierteł diamentowych. Dodatkowo na powierzchniach wargowych ścięto ukośnie krawędź preparacji na szerokości 2,5 mm (ryc.
7). Taki sposób preparacji zwiększa
odporność na pękanie i trwałość
wypełnień, a jednocześnie sprawia,
że brzegi wypełnienia stają się niewidoczne (12).
Następnie skontrolowano ubytki
klasy IV od strony brzegów siecznych, po czym oczyszczono zęby
pumeksem, opłukano i osuszono.
Producenci stworzyli nowsze generacje samowytrawiających systemów
wiążących, które zapewniają przewidywalną długoterminową adhezję,
jednak dla uzyskania idealnych efektów klinicznych w piśmiennictwie
nadal poleca się stosowanie wybiórczego wytrawiania szkliwa (13-16).
Dlatego opracowane ubytki wytrawiano przez 15 sekund 35-proc.
kwasem ortofosforowym (Vococid,
VOCO), wypłukano i osuszono (ryc.
8). Następnie na powierzchnię preparacji naniesiono system wiążący
w jednorazowych opakowaniach
(Futurabond DC, VOCO), wcierając go szczoteczką przez 20 sekund
(ryc. 9). System wiążący w takiej
formie eliminuje ryzyko parowania,
nie rozlewa się oraz wymaga mniej
etapów pracy, zmniejszając w ten
sposób podatność na błędy techniczne. System wiążący rozprowadzono cienką warstwą przy użyciu
strumienia sprężonego powietrza,
po czym polimeryzowano każdy ząb
przez 10 sekund.
55
ryc. autor
S TOMATOLOGIA
e st e t y c z n a
T
w ó j
P
r z e g l ą d
S
t o m a t o l o g i c z n y
1
2
3
1 Swobodny uśmiech pacjentki przed leczeniem 2 Widok w zbliżeniu zębów 11 i 21 przed leczeniem 3 Przymiarka dwóch odcieni kompozytu
56
4/2013
S TOMATOLOGIA
e st e t y c z n a
4
5
4 Wybrano odcienie A1 i A2 5 Model diagnostyczny z próbną odbudową z wosku, przedstawiający oczekiwany efekt
57
S TOMATOLOGIA
e st e t y c z n a
T
w ó j
P
r z e g l ą d
S
t o m a t o l o g i c z n y
6
7
6 Klucz wykorzystano do utrzymania linii przejścia powierzchni wargowych i językowych 7 Widok ostatecznego zukośnienia brzegów preparacji
58
S TOMATOLOGIA
4/2013
e st e t y c z n a
8
9
10
11
12
8 Zęby wytrawiono przy użyciu 35-proc. kwasu ortofosforowego (Vococid, VOCO) 9 Za pomocą szczoteczki naniesiono na powierzchnie preparacji samowytrawiający system adhezyjny o podwójnym mechanizmie wiązania, przeznaczony do zębiny i szkliwa (Futurabond DC, VOCO) 10 Odbudowano językową warstwę szkliwną zęba 21 z materiału GrandioSO w odcieniu A2 11 W celu odbudowy zęba 11 nałożono, uformowano i polimeryzowano przez 10 sekund materiał
GrandioSO w odcieniu A2 12 Widok zębów 11 i 21 bezpośrednio po położeniu ostatniej warstwy materiału kompozytowego
59
S TOMATOLOGIA
e st e t y c z n a
T
w ó j
P
r z e g l ą d
S
t o m a t o l o g i c z n y
13
14
13 Klucz wprowadzony ponownie do jamy ustnej w celu weryfikacji długości i szerokości wypełnień 14 Za pomocą krążka firmy 3M zaznaczono mezjalną linię
przejścia
60
4/2013
S TOMATOLOGIA
e st e t y c z n a
15
16
17
15 Użycie kieliszka polerskiego Dimanto (VOCO) 16 Widok nanohybrydowych wypełnień w zębach 11 i 21 po zakończeniu leczenia. Proszę zwrócić uwagę
na naturalną estetykę, przezierność i barwę uzyskaną przy pomocy tylko dwóch odcieni kompozytu 17 Widok w zbliżeniu po zakończeniu leczenia – wykończone wypełnienia kompozytowe w zębach 11 i 21, wykonane przy użyciu materiału kompozytowego w dwóch odcieniach
61
S TOMATOLOGIA
T
e st e t y c z n a
Lek. stom. Frank J. Milnar
Ukończył School of Dentistry na Uniwersytecie Minnesota. Jest
akredytowanym członkiem American Academy of Cosmetic
Dentistry oraz członkiem komisji egzaminacyjnej przyznającej
akredytacje. Dr Milnar pracuje na pełen etat we własnym gabinecie w St. Paul (Minnesota), gdzie zajmuje się stomatologią
kosmetyczną. Opublikował wiele artykułów na temat bezpośredniej odbudowy z materiałów kompozytowych, doboru kolorów
i porcelany. Dr Milnar jest współzałożycielem Minnesota Academy of Cosmetic Dentistry. Prowadzi liczne wykłady dotyczące
bezpośredniej odbudowy z materiałów kompozytowych, doboru kolorów i porcelany
dla sił zbrojnych USA oraz dla słuchaczy na całym świecie. Przez kilka ostatnich lat
wygrywał konkurs „Top Dentist” ogłaszany przez Minneapolis/St. Paul Magazine.
Wprowadzono do jamy ustnej klucz
z masy wyciskowej o dużej lepkości.
Następnie uformowano językowe
powierzchnie szkliwne o grubości
1,5 mm z materiału GrandioSO w odcieniu A2 oraz zablokowano prześwitywanie w obrębie zęba 21 (ryc. 10).
Warstwę tę polimeryzowano przez
10 sekund (proszę zwrócić uwagę,
że ciemniejsze kolory wymagają 20sekundowej polimeryzacji). W celu
uzyskania dostępu do tej szkliwnej
warstwy językowej zdjęto klucz.
Dla zapewnienia większej jasności
i mniejszego stopnia nasycenia koloru w środkowej i siecznej jednej trzeciej przyśrodkowego siekacza szczęki
założono ponownie klucz, po czym
nałożono, wymodelowano i polimeryzowano przez 10 sekund warstwę
materiału w odcieniu A1. Analogicznie przeprowadzono ponowną odbudowę zęba 11 (ryc. 11-13).
Następnie wykończono wypełnienia przy użyciu serii krążków (ryc. 14)
oraz kieliszków i płomyków do konturowania, formowania i nadawania
połysku (17). W ten sposób zapewniono zharmonizowanie wypełnień
z sąsiadującymi zębami, jak i ze sobą
nawzajem. Uzyskano także większy
realizm poprzez lepsze zaznaczenie
linii przejścia (mezjalnej linii załamania powierzchni). W celu zapewnienia naturalnego połysku zastosowano
jednoetapowy system do polerowania
(Dimanto, VOCO), który szczególnie
dobrze nadaje się do stosowania z no62
wymi materiałami kompozytowymi
o wysokiej twardości powierzchniowej (ryc. 15).
Podsumowanie
W przedstawionym przypadku przy
użyciu wyłącznie dwóch odcieni materiału kompozytowego uzyskano
metodą bezpośrednią nieodróżniające się od zębów wypełnienia klasy
IV w zębach przednich (ryc. 16 i 17).
Wraz z opracowaniem kompozytów
nowej generacji pojawiła się możliwość odbudowy zębów przy użyciu
zaledwie dwóch, a nie trzech lub
więcej odcieni, przy jednoczesnym
zapewnieniu trwałego i estetycznego
wyglądu. Ułatwia nam to osiągnięcie
celu, jakim jest leczenie mniej wrażliwe na błędy techniczne, prowadzone
w sposób naśladujący naturę, zachowawcze i skuteczne.
Kontakt
Frank J. Milnar, DDS
Family, Cosmetic and Restorative Dentistry
120 Snelling Avenue North
St. Paul, MN 55104
USA
tel. (651) 645-6111
fax (651) 645-6014
e-mail: [email protected]
Piśmiennictwo
1.Mount G.J., Ngo H.: Minimal intervention:
a new concept for operative dentistry.
„Quintessence Int.”, 2000 Sep; 31 (8):
527–533.
2.Donly K.J., Brown D.J.: Identify, protect,
restore: emerging issues in approaching
children’s oral health. „Gen. Dent.” 2005
Mar–Apr; 53 (2): 106–110.
w ó j
P
r z e g l ą d
S
t o m a t o l o g i c z n y
3.Terry D.A.: A biomodification of tooth discoloration. „Pract Proced Aesthet Dent.”,
2006 May; 18 (4): 226, 228–229.
4.Allen K.L., McAndrew M.: Integrating dental anatomy and biomaterials: an innovative
use of composite resin. „Gen Dent.”, 2004
Mar–Apr; 52 (2): 132–133.
5.Terry D.A., Leinfelder K.F.: An integration
of composite resin with natural tooth structure: the Class IV restoration. „Pract Proced
Aesthet Dent.”, 2004 Apr; 16 (3): 235–242;
quiz 224.
6.Terry D.A., Geller W., Tric O., Anderson
M.J., Tourville M., Kabashigawa A.: Anatomical form defines color: function, form, and
aesthetics. „Pract Proced Aesthet Dent.”,
2002; 14: 59–67.
7.GrandioSO the ultimate handling and performance product. VOCO; 2011: editorial
page.
8.GrandioSO scientific product information.
Cuxhaven, Germany: VOCO; 2010: 2-48.
9.Christensen G.J.: Remaining challenges with
Class II resin-based composite restorations.
„JADA”, 2007 Nov; 138: 1487–1489.
10.GrandioSO. (2011, May 3). „Dental Tribune”, pobrano ze strony http://www.dentaltribune.com/products/content/id/94/code/
GrandioSO.
11.Behle C.: Placement of direct composite
veneers utilizing a silicone buildup guideand intraoral mock-up. „Pract Periodontics
Aesthet Dent.”, 2000; 12 (3): 259-266.
12.Bichacho N.: Direct composite resin restoration of the single anterior tooth:clinical
implications and practical applications.
„Compend Contin Educ Dent.”, 1996; 17 (8):
796–802.
13.Frankenberger R., Lohbauer U., Roggendorf
M.J., Naumann M., Taschner M.: Selective
enamel etching reconsidered: better than
etch-and-rinse and self-etch? „J Adhes Dent.”
2008; 10 (5): 339–344.
14.Ermis R.B., Temel U.B., Cellik E.U., Kam O.:
Clinical performance of a two-step self-etch
adhesive with additional enamel etching
in Class III cavities. „Oper Dent.”, 2010;
35 (2): 147–155.
15.Ozel E., Say E.C., Yurdaguven H., Soyman
M.: One-year clinical evaluation of a twostep self-etch adhesive with and without
additional enamel etching technique in cervical lesions. „Aust Dent J.”, 2010; 55 (2):
156–161.
16.Peumans M., De Munch J., Van Landuyl
K.L., Poitevin A., Lambrechts P., Van Meerbeek B.: Eight-year clinical evaluation
of a 2-step self-etch adhesive with and without selective enamel etching. „Dent Mater.”,
2010; 26 (12): 1176–84. Epub 2010 Oct 13.
17.Peyton J.H.: Finishing and polishing techniques: direct composite resin restorations.
„Pract Proced Aesthet Dent.”, 2004; 16 (4):
293–298.