KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
imię i nazwisko ……………………………………………………………………………
Badanie ogólne:
waga: ……… kg,
obwód talii:……… cm
wzrost: ……… cm
BMI:……… kg/m2
obwód bioder: ……… cm
glukoza na czczo: ……… mg/dl
wskaźnik talia/biodra: ………
ciśnienie tętnicze: ……… mm Hg
Lipidogram:
cholesterol całkowity: ……… mg/dl
HDL……… mg/dl
LDL: ……… mg/dl
TG: ……… mg/dl
Wywiad chorobowy:
występowanie nadwagi/otyłości w rodzinie: TAK / NIE
palenie tytoniu: TAK / NIE
zaburzenia hormonalne: TAK / NIE
picie alkoholu: TAK / NIE
nadciśnienie tętnicze: TAK / NIE
cukrzyca: TAK / NIE
choroba wieńcowa / zawał serca: TAK / NIE
udar mózgu: TAK / NIE
alergia/ uczulenia TAK / NIE jeśli tak to na jakie alergeny ……………………………………………
Przyjmowane leki: