vertebra

NUMER ZLECENIA
DANE PACJENTA
www.erhem.pl
Wypełnij poniższe pola celem określenia charakterystyki i właściwości wyrobu.
WYRÓB SERYJNY
Kod pacjenta
WYRÓB INDYWIDUALNY
GORSET SZKIELETOWY KRĘGOSŁUPA
Wzrost
Wiek
Waga
Płeć (K/M)
GORSET ODCIĄŻAJĄCO-STABILIZUJĄCY
MODEL
KOLOR
ERH 63 TLSO/CTLSO
zielony
ERH 64 CTLSO
różowy
ERH 65 CTO
szary
Uwagi dotyczące dysfunkcji
ERH 51 TLSO
Th
MOŻLIWOŚĆ MODYFIKACJI CZĘŚCI
GRZBIETOWEJ DO WYSOKIEJ SZNURÓWKI
Z PODPASZKAMI
tak
Th-L-S
nie
CZĘŚĆ GRZBIETOWA OBEJMUJĄCA ODCINEK
Lekarz prowadzący
DANE SKLEPU
Firma
L-S
STABLIZACJA ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA
NIP
Adres dostawy
wysoka (diadem i halo)
niska (diadem)
bez
Telefon / Osoba kontaktowa
STABLIZACJA CZĘŚCI GRZBIETOWEJ
Data pomiaru
Data odbioru
Data dostarczenia
Podpis i pieczątka
ERHEM
prostokątna pelota
L - S, dwupunktowa
czteropunktowa
ramka piramidalna
T-L-S
elastyczne
fiszbiny, stal
hartowana
sztywna, pełna rama
T-L-S
Data przyjęcia
Data dostarczenia
Uwaga! Za błędy w pomiarach odpowiada zamawiający.
UWAGI
C
B *
D
J
*
E
*
F *
H
G *
*
długość
obwód wobwód
stawie
**
* rzeczywista długość odcinka
** oczekiwana długość elementu
I
K
A: obwód głowy
B: wcięcie jażmowe mostka – broda
C: obwód szyi
D: szerokość klatki piersiowej
E: obwód klatki piersiowej w linii pachowej
F: spojenie łonowe – brzeg górny mostka
G: spojenie łonowe – wyrostek mieczykowaty mostka
H: obwód w pasie
I: obwód przez biodra
J: C7 – kąt dolny łopatki
K: C7 – kość krzyżowa
VERTEBRA
SET
ERHEM sp. j. 39-200 Dębica, ul. Puszkina 6, Tel.: +48 14 6812380 Tel./Fax. +48 14 6812385 e-mail: [email protected]
GORSETY ORTOPEDYCZNE KRĘGOSŁUPA CTO/TLSO/CTLSO
Data wydania 04.2014 C o p y r i g h t s E R H E M 2 0 1 4 © Ws z e l k i e p r a w a z a s t r z e ż o n e
A