Pobierz - Audio Service
Transkrypt
Pobierz - Audio Service
FORMULARZ ZAMÓWIENIA WKŁADKI Nr zamówienia: Data: Dane klienta NAZWISKO: Zamawiający (pieczątka): IMIĘ: WIEK: GWARANCJA INSTRUKCJE SPECJALNE Podpis: Strona: Prawa Wentylacja: Z nawiertem do audiofix Lewa *Twarda Ubytek Słuchu: L: P: Miękka Typ Binauralnie Bardzo Miękka S Pierścień (ring) Wentylacja: Otwarta klasyczna*** Standard wykonywania wkładek RIC (Click-Mould): Cross – Do słuchawek 3 generacji (do aparatów G2) Przeciwwodna – W dopasowaniu zamkniętym z wentylacją Przeciwhałasowa – Wybrane (część tylna) – Jako długie lub krótkie dobierane zależnie od wielkości ucha, rozmiaru słuchawki oraz ubytku słuchu Otwarta AudioFix Push-pull Miękka P ** Do słuchawek 2 generacji Koreczek z podparciem Kolanko profilowane M ** Wkładka pełna (część tylna) Koreczek *Twarda Duży Wkładka otwarta 2 Pazurki (kralle) Kolanko proste Średni Wkładka RIC* Pełna (szala) Pazur (spange) Mały Bardzo Miękka – Z filtrem HF4 (w złączu słuchawki lub w materiale wkładki) * Wszystkie wkładki twarde i wkładki Click-Mould do słuchawek RIC produkowane są w technologii laserowej w kolorze uniwersalnym z powłoką lakierowaną. ** W przypadku braku zaznaczenia, wkładka RIC zostanie wykonana zgodnie z opisanymi standardami. Kolor bezbarwny Wkładka kolorowa (kolor / nr katalogowy) Matowanie Gumowanie *** W standardzie wykonywany jest typ ring – jeśli wkładka ma mieć inny kształt prosimy o zaznaczenie dodatkowo jeszcze inny typ. Polerowanie Nabywca składając zamówienie akceptuje aktualne Ogólne Warunki Dostaw (OWD) obowiązujące w spółce Sivantos Sp. z o.o., których treść znajduje się pod adresem http://www.sivantos.pl/owd lub jest dostępna na żądanie. Sivantos sp. z o.o. ul. Bałtycka 6, 61-013 Poznań | tel. (061) 653 68 32/34/36 | fax (061) 653 68 39 92005 || 09.2015 ComforMed (płatna)