formularz zamówienia na wkładki

FORMULARZ ZAMÓWIENIA
NA WKŁADKI
Nr zamówienia:
Data:
Dane klienta
NAZWISKO:
Zamawiający (pieczątka):
IMIĘ:
WIEK:
Czy istniały problemy z poprzednimi wkładkami lub/i aparatami?
Powód reklamacji:
EKSPRES
Data odbioru wkładki:
Wkładka:
Materiał
Kolor
(dotyczy miękkich)
PRAWA
Twarda*
Bezbarwny
LEWA
Miękka (40 shore)
Kolor skóry
BINAURALNIE
Bardzo miękka (25 shore)
Kolorowa:
Ubytek słuchu
Typ
Wkładkę zamawia:
Wkładka Click-Mould RIC
Mały
Pełna (szala)
(mocowanie przegubowe)*
Średni
Pierścień (ring)
Do słuchawek:
Duży
Pazur (spange)
2 Pazurki (kralle)
Wentylacja
Wentylacja:
Koreczek
Koreczek z podparciem
Otwarta klasyczna
Dodatki
Kolanko
proste (cienkie)
Kolanko
profilowane (grube)
Libby-horn
Push-pull
Cross
Przeciw-wodna
Przeciw-hałasowa
S
M
P
Wentylacja:
Wkładki RIC standardowo wykonywane są:
– W dopasowaniu zamkniętym z wentylacją
– Wybrane (część tylna)
– J ako długie lub krótkie dobierane zależnie od wielkości
ucha, rozmiaru słuchawki oraz ubytku słuchu
– Z filtrem HF4 (w złączu słuchawki lub w materiale
wkładki)
Typ Audio Service
Otwarta AudioFix
Koreczek z nawiertem
do AudioFix
* wszystkie wkładki twarde i wkładki Click-Mould do słuchawek RIC produkowane są w technologii laserowej w kolorze uniwersalnym.
wypełnia Audio SAT Sp. z o.o.
Wkładkę wykonał:
Wkładkę sprawdził:
Nabywca składając zamówienie akceptuje aktualne Ogólne Warunki Dostaw (OWD) obowiązujące w spółce Audio SAT Sp. z o.o.,
których treść znajduje się pod adresem http://www.audiosat.pl/owd lub jest dostępna na żądanie.
Audio SAT sp. z o.o. ul. Chlebowa 4/8, 61-003 Poznań | tel. (061) 653 68 32/34/35/36 | fax (061) 653 68 39
JM73606 || 01.2014 || AUD-PL-F_LOG_005, ver 3.0, Effective: 2013-01-10
REKLAMACJE