Tomasz_Bak 9,0,4 kB

UpTui/^^l^
5'•0t^, ^0\2r^
Okresleniewzorowformularzy ••• Dz.U.2003.34.282wereja: 2003.02.27
OSWIADCZENIE MAJATKOWE
'
radnego gminy
SeC^.'r,
. . . . d n i a f.-P^.A9Alr.
(miejscowosc)
Uwaga:
1. Osoba s k i a d a j ^ c a o s w i a d c z e n i e obowi^zana jest: do zgodnego z
prawd^, starannego i zupeinego w y p e i n i e n i a k a z d e j z r u b r y k .
2. J e z e l i p o s z c z e g o l n e n i b r y k i n i e z n a j d u j ^ w konkretnyro
przypadku zastosowania, n a i e z y wpisac " n i e d o t y c z y " .
3. Osoba s k i a d a j ^ c a o s w i a d c z e n i e obowi^zana j e s t o k r e s l i c
p r z y n a l e z n o s c p o s z c z e g o l n y c h skladnikow maj^tkowych,
dochodow i zobowi^zah do maj^tku o d r ^ n e g o i maj^tku
obj^tego malzehsk^ w s p o l n o s c i ^ maj^tkow^.
4. Oswiadczenie o s t a n i e maj^tkoMym d o t y c z y maj^tku w k r a j u i
za g r a n i c ^ .
5. Oswiadczenie o s t a n i e maj^tkowym obejirruje rowniez
wierzytelnosci pieni^zne.
^6. W c z ^ s c i A o s w i a d c z e n i a zawarte sa, i n f o r m a c j e jawne, w
c z Q s c i B zas i n f o r m a c j e niejawne d o t y c z ^ c e adresu
zamieszkania s k l a d a j ^ c e g o o s w i a d c z e n i e o r a z m i e j s c a
polozenia nieruchomosci.
CZEISC A
J a , n i z e j p o d p i s a n y (a) ,
. . . H^.^}\.^.Z. . .h.^.^
'' -
(imiona i nazwisko
o r a z n a z w i s k o rodowe)
,
_
urodzony(a)
(miejsce z a t r u d n i e n i a , stanowisko l u b funkcja)
po z a p o z n a n i u s i ? z p r z e p i s a m i u s t a w y z d n i a 8 m a r c a 1990 r . o
s a m o r z ^ d z i e gminnym (Dz. U. z 2 0 0 1 r . N r 142, p o z . 1591 o r a z z
2002 r . Nr 2 3 , p o z . 2 2 0 , N r 6 2 , p o z . 558, N r 1 1 3 , p o z . 984,
"'Nr 153, p o z , 1271 i Nr 2 1 4 , p o z . 1 8 0 6 ) , z g o d n i e z a r t . 2 4 h
t e j ustawy oswiadczam, ze p o s i a d a m wchodz^ce w s k l a d
m a l z e n s k i e j w s p o l n o s c i m a j a t k o w e j l u b s t a n o w i ^ c e moj m a j a t e k
odr^bny:
I.
_
.V:
s ' "r"^'
Zasoby p i e n i ? z n e :
- s r o d k i p i e n i ? z n e zgromadzone w w a l u c i e p o l s k i e j : . . ~ .
y:(,(!),.sQP.Q.^^.
- s r o d k i p i e n i ^ z n e z g r o m a d z o n e w w a.ll uu cc:i e o b c e j :
;
papiery wartosciowe: . . .
na k w o t ? :
1. Dom o p o w i e r z c h n i :
t y t u i prawny:
;*y
.^\<^ ly.
97.^.
.
....TT.... m , o w a r t o s c i
.Q^<5r.y.Tl
System Informacji Prawnej Lex (Lex Gamma) 14/2010
Okreslenie wzor6w formularzy .•. Dz.U.2003.34.282 wersja: 2003A
2 . M i e s z k a n i e o p o w i e r z c h n i : •'T- •/ rn^, o w a r t o s c i :
t y t u l prawny:
3. G o s p o d a r s t w o r o l n e :
/
r o d z a j g o s p o d a r s t w a : ...... Tp~,
, powierzchnia :
o wartosci:
.^/AMiye?^.
r o d z a j zabudowy: . . .-r
t y t u l prawny:
.~
Z tego t y t u i u o s i ^ g n ^ i e r a ( ? l a m ) w roku u b i e g l y m p r z y c h o d
d o c h o d w w y s o k o s c i : ... ^ - r ^
Inne n i e r u c h o m o s c i :
powierzchnia:
V \ i ^ .
t'VI.
tytul
prawny:
i
—
T"^
Ill.
1. P o s i a d a m u d z i a i y w s p o l k a c h h a n d l o w y c h z u d z i a l e m g m i n n y c h
osob prawnych l u b p r z e d s i ^ b i o r c d w , w k t o r y c h u c z e s t n i c z ^
t a k i e osoby - n a i e z y podac l i c z b ? i e m i t e n t a u d z i a i o w :
I &- Tcj^ ppj^.
u d z i a i y t e s t a n o w i ^ p a k i e t w i ? k s z y n i z 10% u d z i a i o w w
spoice:
in\^..d<?ry9^.^
Z tego t y t u i u osi^gn^iem(eiam) w roku u b i e g l y m dochod w
wysokosci:
e\\C. . Ass^.ty.^yy
2. P o s i a d a m u d z i a i y w i n n y c h s p o l k a c h h a n d l o w y c h - * n a l e z y
p o d a c l i c z b e i e m i t e n t a u d z i a i o w : . J^JA . . . <P(^J~y.^f^.
..
Z tego t y t u i u osiagn^lem(?iam)
wysokosci:
w roku ubieglym
dochod w
IV.
1. P o s i a d a m a k c j e w s p o l k a c h h a n d l o w y c h z u d z i a l e m g m i n n y c h
osob prawnych l u b p r z e d s i e b i o r c o w , w k t o r y c h u c z e s t n i c z ^
t a k i e o s o b y - n a i e z y p o d a c: ll^icc ^z bD ee i1 eem i t e n t a a k c j i :
a k c j e t e s t a n o w i ^ p a k i e t w i e k s z y n i z 10^ a k c j i w s p o i c e : .
Z t e g o t y t u i u o slii ^ ggnn^^i ie ie.m.( ? i a..m.) w r o k u u b i e g l y m d o c h o d w
wysokosci :
.
m
2. P o s i a d a m a k c j e w i n n y c h s p o l k a c h h a n d l o w y c h - n a i e z y p o d a 6
l i c z b ? i emitenta a k c j i :
. . . . 4^ iC-. . .d.ofl^
Z tego t y t u i u osic\gn^lem(?lam)
wysokosci:
^^iC-,
System Informacji Prawnej Lex (Lex Gamma) 14/2010
1.
w roku ubieglym
dochod w
Okreslenie wzor6wformularzy ... Dz.U.20Q3.34.282 wersja: 2003.02.27
.ijyiem(am) ( n a b y l moj m a i z o n e k , z w y i a c z e n i e m m i e n i a
r z y n a i e z n e g o do j e g o maj ^ t k u o d r e b n e g o ) o d S k a r b u
Panstwa,
i n n e j paristwowej o s o b y p r a w n e j , j e d n o s t e k s a m o r z ^ d u
t e r y t o r i a l n e g o , i c h zwi^zkow l u b od komunalnej osoby prawnej
nastepuj^ce mienie, ktore p o d l e g a i o zbyciu w drodze p r z e t a r g u
n a i e z y p o d a c o p i s m i e n i a t i 4^*^^
n a b y c i a , od kogo:
VV. ^. . .C? .0.
VI
1. P r o w a d z ? d z i a i a l n o s c g o s p o d a r c z ^ { n a i e z y p o d a c f o r m ? p r a w n y
i p r z e d m i o t d z i a l a l n o s c i ) ; . .tO.i.C. . .Qilo?Ti4 .'•^^•^
1
-
osobiscie
- wspolnie z innymi
osobami
Z tego t y t u i u osi^gn^lem(^iam} w roku u b i e g l y m p r z y c h o d
i dochod w w y s o k o s c i :
rZT.
2. Z a r z ^ d z a m d z i a l a l n o s c i ^ g o s p o d a r c z ^ l u b j e s t e m
przedstawicielem peinomocnikiem t a k i e j d z i a l a l n o s c i
(naiezy
p o d a c forme p r a w n y i p r z e d m i o t d z i a l a l n o s c i ) :
x ^ r y .^/.
- osobiscie
- wspolnie z innymi
osobami
Z tego t y t u i u osiagnaiem(?lam), w roku u b i e g l y m
w w y s o k o s c i : ... POi .C-. . . ^'.G?. Qy. ^^^^
dochod
VII.
W spolkach handlowych
(nazwa,, ss ii ee da zz ii bD aa
- jestem czionkiem zarzadu
.^Afzy.
ic-.. .f(<pr.cfAfzY.
/ ... ^fj^..oh.h^J^
(od kiedy)
- jestem czionkiem rady nadzorczej
- jestem czionkiem k o m i s j i
ss pp oo ii Kk ii )) ::
(od k i e d y ) :
rewizyjnej
Z tego t y t u i u osi^gn^.lem(elam)
w wysokosci :
.
i^Tt^.
{od k i e d y ) :
w.roku u b i e g l y m
.^^hj.'K^.^.
^.'.C-. .'^.9.^^.^^
dochod
VIII.
Inne dochody o s i a g a n e z t y t u i u z a t r u d n i e n i a l u b i n n e j
d z i a l a l n o s c i z a r o b k o w e j l u b z a j ? c , z p o d a n i e m kwot u z y s k i w a n y c h
z kazdego t y t u i u : - \ \•
• \
O
• I :
System Informacji Prawnej Lex (Lex Gamma) 1 ^ 2 0 1 0
.
'
T
^
.
^
Okreslenie wzorow formularzy .•. Dz.U.2003.34.282 wersja: 2003.
IX.
S k l a d n i k i m i e n i a r u c h o m e g o o w a r t o s c i p o w y z e j 10.000 z i o t y c h {w
przypadku pojazdow mechanicznych n a i e z y podac marke, model i
rok p r o d u k c j i )
...
.
^ c ^ - - G-^olp. ^ M ' ^ f ^ i f ^ ' ' ^ ' ' 'XOOt/
.HpA.0
9Mkt,.
'^i^M'i-.
:.4f9.§/.
X.
Zobowia.zania p i e n i e z n e o w a r t o s c i p o w y z e j 10.000 z i o t y c h , w t y m
z a c i a g n i e t e k r e d y t y i p o z y c z k i o r a z w a r u n k i , na j a k i c h z o s t a l y
u d z i e l o n e (wobec k o g o , w z w i a z k u z j a k i m z d a r z e n i e m , w j a k i e j
wysokosci) :
.t
. . . . . . . . . .
.i.
^ .
. . .
.
P o w y z s z e o s w i a d c z e n i e s k i a d a m s w i a d o m y ( a ) , i z na p o d s t a w i e a r t . >:
2 33 § 1 K o d e k s u k a r n e g o z a p o d a n i e n i e p r a w d y l u b z a t a j e n i e
. ..
prawdy g r o z i k a r a p o z b a w i e n i a w o l n o s c i .
(miejscowosc,
data)
System Informacji Prawnej Lex (Lex Gamma) 05/2010
(podpis