wniosek 2008 - Poznańskie Stowarzyszenie Pośredników i
Transkrypt
wniosek 2008 - Poznańskie Stowarzyszenie Pośredników i
WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ STOWARZYSZONEGO POŚREDNIKA W OBROCIE NIERUCHOMOŚCIAMI na warunkach określonych w Generalnej Umowie Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Pośredników w Obrocie Nieruchomościami zawartej w dniu 27 grudnia 2006 r. (z późn. zm.) w Warszawie pomiędzy GENERALI TU S.A. a Polską Federacją Rynku Nieruchomości. Dane Ubezpieczającego (zawiera umowę i opłaca składkę) 1. Imię i nazwisko lub przedsiębiorcy : ............................................................................................................................................. nazwa 2. Dokładny adres/siedziba : ..................................................................................................................................................................... ..... tel : .......................................... fax : ........................................ e- mail : ...................................................................................................... Dane Ubezpieczonego (objęty ochroną) 1. Imię i nazwisko lub przedsiębiorcy : ............................................................................................................................................. nazwa 2. Dokładny adres/siedziba : .............................................................................................. ...................................................................... ..... 3. Numer licencji : .......................... 4. Stowarzyszenia : ........................................................................................................... Nazwa Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej zgodne z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 21 września 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośrednika w obrocie nieruchomościami (Dz. U. z 2004 r., Nr 207, poz. 2113) 1. Wnioskowany okres ubezpieczenia: od - - do 3 1 - 1 2 - 2 0 0 8 UWAGA !!! Początek okresu ubezpieczenia nie może być datą wcześniejszą niż 01-01-2008. 2. Wnioskowana wysokość indywidualnej sumy gwarancyjnej i indywidualnie opłacanej składki: Suma gwarancyjna* (na jedno i na wszystkie zdarzenia) 25.000 EUR MINIMALNA SUMA GWARANCYJNA 50.000 EUR Składka roczna Właściwy wariant X 340 PLN 600 PLN 100.000 EUR 200.000 EUR 740 PLN 260.000 EUR 520.000 EUR 1.320 PLN 1.850 PLN 850 PLN * Wysokość sumy gwarancyjnej ustalana jest przy zastosowaniu kursu średniego EUR ogłoszonego przez NBP po raz pierwszy w roku, w którym umowa ubezpieczenia OC została zawarta Dobrowolne ubezpieczenie w zakresie dodatkowych ryzyk OC Suma gwarancyjna (na jedno i na wszystkie zdarzenia) 50.000 PLN 100.000 PLN 200.000 PLN Składka roczna 60 PLN 100 PLN 140 PLN Właściwy wariant X 220 PLN 500.000 PLN Ryzyka dodatkowe OC: czynności pośrednictwa kredytowego w związku z realizacją czynności zmierzających do zawarcia umów określonych w art. 180 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami; czynności zmierzające do zawarcia umów określonych w art. 180 ust. 1 Ustawy z dnia 21 sierpnia 1997r. o gospodarce nieruchomościami za pomocą innych osób, nie działających pod nadzorem Ubezpieczonego, w tym zwłaszcza innych przedsiębiorców lub pośredników w obrocie nieruchomościami; OC za szkody wyrządzone w związku z posiadaniem, najmem bądź użytkowaniem pomieszczeń biurowych wykorzystywanych w związku z wykonywaniem czynności pośrednictwa przez Ubezpieczonego. Przebieg dotychczasowego ubezpieczenia 1. Proszę podać informację na temat dotychczasowych umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośrednika w obrocie nieruchomościami (niezależnie od zmiany ubezpieczyciela): Rok Ubezpieczyciel Okres ubezpieczenia Liczba szkód Przedmiot roszczenia Wysokość wypłaconego odszkodowania 2007 2006 2005 2. Jeśli ubezpieczenie jest kontynuacją ubezpieczenia w GENERALI TU S.A., proszę podać numer dotychczasowego dokumentu ubezpieczenia : ...................................................................................................................................................................... .... Oświadczenia Oświadczam, że wszystkie informacje i oświadczenia podane w niniejszym wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały przekazane GENERALI TU S.A. w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do zawarcia umowy ubezpieczenia. . .............................………………………. (miejscowość, data) ....................................................................... (podpis Ubezpieczającego) Upoważniam brokera ubezpieczeniowego Pierwszy Polski Dom Brokerski SAGA Brokers Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, działającego na podstawie zezwolenia KNUiFE (Nr 1405/06) do pośredniczenia w zawarciu wnioskowanej przeze mnie umowy ubezpieczenia. . .............................………………………. (miejscowość, data) ....................................................................... (podpis Ubezpieczającego) A. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję warunki określone w Generalnej Umowie Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Pośredników w Obrocie Nieruchomościami z dnia 27 grudnia 2006 r. (z późn. zm.) zawartej w Warszawie pomiędzy Generali TU S.A. a Polską Federacją Rynku Nieruchomości. B. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali TU S.A., zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.), danych osobowych podanych dobrowolnie, dla celów związanych z zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia. C. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, podanych przeze mnie dla celów związanych z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy, w celach promocyjno-reklamowych przez podmioty należące do Grupy Generali w Polsce, rozumianej jako grupa spółek obejmująca Generali Finance Sp. z o.o., Generali TU S.A., Generali Życie TU S.A., Generali Powszechne Towarzystwo Emerytalne S.A. oraz podmioty polskie powiązane kapitałowo oraz dominujące i zależne w rozumieniu przepisów kodeksu spółek handlowych w stosunku do wyżej wymienionych spółek. Generali TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15, jako administrator danych, informuje o prawie wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych. (zaznaczyć „X” odpowiednią kratkę) . Wyrażam zgodę .............................………………………. (miejscowość, data) Nie wyrażam zgody ....................................................................... (podpis Ubezpieczającego) Generalna umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośredników w obrocie nieruchomościami pomiędzy GENERALI TU S.A. a Polską Federacją Rynku Nieruchomości zawarta za pośrednictwem Pierwszego Polskiego Domu Brokerskiego SAGA Brokers Sp. z o.o. ul. Nowowiejskiego 8/8, 61-731 Poznań, tel. (0-61) 852-78-84, fax (0-61) 852-78-83