wniosek 2008 - SAGA Brokers

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY
UBEZPIECZENIA ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ
STOWARZYSZONEGO POŚREDNIKA W OBROCIE NIERUCHOMOŚCIAMI
na warunkach określonych w Generalnej umowie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośredników w obrocie nieruchomościami
zawartej w dniu 27 grudnia 2006 r. (z późn. zm.) w Warszawie pomiędzy GENERALI TU S.A. a Polską Federacją Rynku Nieruchomości.
Dane Ubezpieczającego (zawiera umowę i opłaca składkę)
1.
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: ..............................................................................................................................................
2.
Dokładny adres/siedziba: ...........................................................................................................................................................................
tel: .......................................... fax: ........................................ e-mail: ...........................................................................................................
REGON
lub PESEL
oraz NIP
-
-
-
Dane Ubezpieczonego (objęty ochroną)
1.
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy: ..............................................................................................................................................
2.
Dokładny adres/siedziba: ............................................................................................... ...........................................................................
REGON
3.
lub PESEL
Numer licencji: .......................... 4.
oraz NIP
-
-
-
Nazwa Stowarzyszenia: .............................................................................................................
Obowiązkowe ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej
zgodne z Rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 21 września 2004 r. w sprawie obowiązkowego ubezpieczenia
odpowiedzialności cywilnej pośrednika w obrocie nieruchomościami (Dz. U. z 2004 r., Nr 207, poz. 2113)
1.
Wnioskowany okres ubezpieczenia:
od
-
-
do 3 1 - 1 2 - 2 0 0 9
UWAGA !!! Początek okresu ubezpieczenia nie może być datą wcześniejszą niż 01-01-2009
2.
Wnioskowana wysokość indywidualnej sumy gwarancyjnej i indywidualnie opłacanej składki:
Suma gwarancyjna*
(na jedno i na wszystkie zdarzenia)
25 000 EUR
MINIMALNA SUMA GWARANCYJNA
50 000 EUR
100 000 EUR
200 000 EUR
350 000 EUR
500 000 EUR
750 000 EUR
……………………….
Składka roczna
Właściwy
wariant X
320 PLN
580 PLN
720 PLN
820 PLN
1 500 PLN
1 750 PLN
2 400 PLN
ustalana indywidualnie
* Wysokość sumy gwarancyjnej ustalana jest przy zastosowaniu kursu średniego EUR ogłoszonego przez NBP po raz pierwszy
w roku, w którym umowa ubezpieczenia OC została zawarta
Dobrowolne ubezpieczenie w zakresie dodatkowych ryzyk OC
zgodne z ogólnymi warunkami ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej przyjętymi uchwałą Zarządu GENERALI
Nr GNL/ob.25/8/2007 w dniu 08.08.2007 r. i zapisami Umowy Generalnej
Suma gwarancyjna
(na jedno i na wszystkie zdarzenia)
50 000 PLN
100 000 PLN
200 000 PLN
500 000 PLN
Składka roczna
50 PLN
90 PLN
120 PLN
200 PLN
Właściwy
wariant X
Przebieg dotychczasowego ubezpieczenia
1.
Proszę podać informację na temat dotychczasowych umów obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
pośrednika w obrocie nieruchomościami (niezależnie od zmiany ubezpieczyciela):
Rok
Ubezpieczyciel
Okres ubezpieczenia
Liczba
szkód
Przedmiot roszczenia
Wysokość
wypłaconego
odszkodowania
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2.
Jeśli ubezpieczenie jest kontynuacją ubezpieczenia w GENERALI TU S.A., proszę podać numer dotychczasowego
dokumentu ubezpieczenia: ..........................................................................................................................................................................
Na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe.
Oświadczenia
(wyrażenie zgody jest niezbędne do zawarcia umowy ubezpieczenia)
A. Oświadczam, że wszystkie informacje i oświadczenia podane w niniejszym wniosku o ubezpieczenie są prawdziwe, kompletne i zostały
przekazane GENERALI TU S.A. w dobrej wierze zgodnie z posiadaną przeze mnie wiedzą i stanowią podstawę do zawarcia umowy
ubezpieczenia.
B. Upoważniam brokera ubezpieczeniowego Pierwszy Polski Dom Brokerski SAGA Brokers Sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, działającego na podstawie
zezwolenia KNUiFE (Nr 1405/06) do pośredniczenia w zawarciu wnioskowanej przeze mnie umowy ubezpieczenia.
C. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Generali TU S.A. oraz SAGA Brokers Sp. z o.o., zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883, z późn. zm.), danych osobowych podanych dobrowolnie, dla celów związanych z
zawarciem i wykonywaniem umowy ubezpieczenia.
D. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję warunki określone w Generalnej umowie ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej
pośredników w obrocie nieruchomościami z dnia 27 grudnia 2006 r. (z późn. zm.) zawartej w Warszawie pomiędzy Generali TU S.A. a Polską
Federacją Rynku Nieruchomości.
.............................……………………….
(miejscowość, data)
.......................................................................
(p odpis Ubezpieczającego)
Wyrażam zgodę/Nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych, podanych przeze mnie dla celów związanych z zawarciem
i wykonywaniem niniejszej umowy, w celach promocyjno-reklamowych przez podmioty należące do Grupy Generali w Polsce, rozumianej jako
grupa spółek obejmująca Generali Finance Sp. z o.o., Generali TU S.A., Generali Życie TU S.A., Generali Powszechne Towarzystwo Emerytalne
S.A. oraz podmioty polskie powiązane kapitałowo oraz dominujące i zależne w rozumieniu przepisów kodeksu spółek handlowych w stosunku
do wyżej wymienionych spółek. Generali TU S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 15 B, jako administrator danych, informuje o prawie
wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych.
* niepotrzebne skreślić
.............................……………………….
(miejscowość, data)
.......................................................................
(podpis Ubezpieczającego)
Generalna umowa ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej pośredników w obrocie nieruchomościami
pomiędzy GENERALI TU S.A. a Polską Federacją Rynku Nieruchomości zawarta za pośrednictwem
Pierwszego Polskiego Domu Brokerskiego SAGA Brokers Sp. z o.o.
ul. Nowowiejskiego 8/8, 61-731 Poznań, tel. (0-61) 852-78-84, fax (0-61) 852-78-83