Oświadczenie

Załącznik nr 1b
OŚWIADCZENIE (rolnika jako osoby fizycznej)
Imię i nazwisko Wnioskodawcy
Adres zamieszkania
1. Liczba osób utrzymująca się z gospodarstwa .............................................
2. Powierzchnia ogółem:......................... ha.
Własne
Dzierżawione
Typ
Rok produkcji
grunty orne
trwałe użytki zielone
inne, tj. ......................
3. Maszyny i urządzenia rolnicze:
ciągniki
kombajn zbożowy
kombajn buraczany
kombajn ziemniaczany
przyczepy
inne
4. Przychody:
Rodzaj
Produkcja roślinna
Stan szt / t*)
Planowana
sprzedaż w okresie
12 miesięcy (szt/t)
Planowany
przychód w
okresie 12
miesięcy (w zł.)
pszenica
pszenżyto
żyto
jęczmień
okopowe
inne, tj...................
Produkcja zwierzęca
krowy (mleko)
jałówki
byczki
maciory
tuczniki
warchlaki
prosięta
inne, tj....................
Inne przychody (np..
Dopłaty obszarowe,
renta, emerytura)
*) Podać aktualny stan, tj. obszar zasiewu, liczbę sztuk, litrów itp..
Razem:
0
5. Koszty:
Planowane koszty
w okresie 12
miesięcy (w zł.)
Ilość
Zakup pasz
Zakup nawozów
Zakup środków ochrony roślin
Zakup paliwa, oleji, smarów
Energia, opał, woda
Naprawy i remonty
Czynsze dzierżawne
Odsetki od kredytów
Podatki, ubezpieczenia
Pozostałe koszty (KRUS, inne)
Razem:
Planowany dochód w zł. (4-5)
0
Średni miesięczy dochód netto
(planowany)
0
0
7. Łączne dochody z ostatnich 12 miesięcy wynosiły …………………………………… zł.
8. Ubezpieczenia
Rodzaj ubezpieczenia
Firma
ubezpieczająca
Okres ważności
ubezpieczenia
Wartość
ubezpieczenia
Niniejsze oświadczenie składam świadomy/a odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 297 §1 ustawy z dnia
06.06.1997r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.), po zapoznaniu się z jego brzmieniem.
Art. 297 § 1 Kodeksu karnego
Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej
podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących
środkami publicznymi - kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji,
subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub
podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę
albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym
znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia,
podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
Upoważniam Bank Spółdzielczy w Miliczu do sprawdzenia wiarygodności informacji zawartych
w powyższym załączniku.
Podpis Wnioskodawcy
podpis i stempel pracownika Banku potwierdzajacego
własnoręczność podpisu Wnioskodawcy
Miejscowość/data